УДК 616.89-008.441.44-058-07
Доктор мед. наук Π. П. Петров, проф. Д. З. Ворохов, канд. мед. наук М. К. Кульжанов, А. В. Столяров, А. Д. Ворохов, Г. А. Бедельбаева, Г. Т. Кашафутдинова
СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ КАК СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
НИИ гигиены и профзаболеваний Минздрава Казахской ССР, Алма-Ата

Упорное замалчивание той или иной проблемы, как правило, ведет к дальнейшему углублению и обострению сложившейся ситуации. В последнее время была снята завеса молчания с таких острых социальных проблем, как проституция, алкоголизм, наркомания. Появились и отдельные работы, посвященные проблеме самоубийств [ 1, 2, 9].
Не углубляясь в историю вопроса, тем не менее хочется отметить, что первый Советский энциклопедический словарь русского библиографического института «Гранат» посвятил социальногигиеническим и медико-демографическим аспектам суицидальных действий статью объемом в 8 страниц. В 1-м издании БСЭ проблеме самоубийств уделено буквально несколько строк, в последующих энциклопедических изданиях даже сам термин «самоубийство» опущен. БМЭ (2-е и 3-е издания) рассматривает только два аспекта этой проблемы: психические расстройства как причина суицидальных действий и судебно-медицинская диагностика самоубийств. В результате складывалась парадоксальная картина: с одной стороны, ликвидация в СССР социальных корней суицидальных действий предполагала исчезновение и самой проблемы самоубийств, с другой — начавшееся в 70-е годы развертывание медицинской сети суицидологической службы [3] свидетельствовало об обратном.
По опубликованным данным, в 1984 г. число самоубийств в стране составляло 81,4 тыс., или 29,6 случая на 100 тыс. населения. Региональные показатели частоты суицидальных действий колеблются в очень широких пределах: от 1,9— 8,8 случая в республиках Закавказья и Средней Азии до 32,7—37,9 случая на 100 тыс. жителей в РСФСР и прибалтийских республиках [9].
Решение суицидента покончить жизнь самоубийством, как правило, является сугубо индивидуальным, однако оно складывается под воздействием целого ряда социально-экономических, психологических и медико-демографических факторов, в том числе состояния его психического здоровья, общего, нравственного и гигиенического воспитания. Иными словами воздействие общества на поведенческую линию индивидуума преломляется его сознанием и в какой-то момент придает сложившейся жизненной ситуации характер безысходности, что и побуждает человека к суицидальным действиям.
Цель настоящей работы — привлечь внимание организаторов здравоохранения и медицинской общественности к социально-гигиеническим аспектам проблемы суицидального поведения. В работе использованы материалы действующих информационных систем о частоте суицидальных действий отдельных групп населения и данные специально проведенного в ряде крупных городов юга Казахстана углубленного изучения 587 случаев завершенных самоубийств и 126 случаев суицидальных попыток, не завершившихся летальным исходом. В исследовании, помимо социально-демографических характеристик и способа самоубийства, учитывалось также и состояние алкогольного опьянения суицидента (по уровню этанола в крови) на момент совершения аутоагрессии. Помимо этого, у лиц, суицидальная попытка которых не завершилась летальным исходом, были изучены тип личности, уровень притязаний, мотивация аутоагрессии. Статистическая обработка материала выполнена на ЕС ЭВМ по специальной программе «Приоритет», [4].
До 1984 г. интенсивные показатели смертности населения от самоубийств и самоповреждений имели выраженную тенденцию к росту. Так, по Казахской ССР за предшествовавшие 10 лет они возросли на 33,2 % и составили 26,1 случая на 100 тыс. жителей. С 1985 г. число самоубийств начинает повсеместно снижаться.
Снижение числа самоубийств является в первую очередь следствием демократизации условий жизни, гласности, более строгого соблюдения норм и требований коммунистической морали и нравственности, активного преодоления негативных явлений, обусловленных периодом застоя. Значительную роль в снижении частоты суицидальных действий сыграла государственная программа по борьбе с пьянством и алкоголизмом.
Как указывалось выше, человек решает покончить с собой, как правило, от того, что не видит другого выхода из кризисной ситуации. Состояние алкогольного опьянения сопровождается искажением восприятия реальной действительности: с одной стороны, оно увеличивает глубину кризисной ситуации, с другой — придает ей характер безысходности [2, 6—8, 13, 15, 16]. Это подтверждается мнением экспертов ВОЗ, согласно которому уровень смертности от цирроза печени, число самоубийств и количественные характеристики потребления спиртных напитков являются тремя общими показателями, которые могут быть использованы для оценки распространенности алкоголизма в обществе [14].
Проведенный нами регрессионный анализ связи между региональными показателями, характеризующими уровень потребления алкоголя по отдельным союзным республикам, и смертностью их населения от самоубийств и самоповреждений также показал, что между сопоставляемыми величинами имеется четко выраженная прямая зависимость, плотность связи которой может быть оценена как «сильная» (0,920).
По данным патолого-морфологических исследований в 1984 г. 61,7 % мужчин и 30,2 % женщин, покончивших жизнь самоубийством, находились в момент аутоагрессии в состоянии алкогольного опьянения. Доля употребляющих алкоголь с возрастом увеличивается, достигая своего максимума в группе 30—39-летних (75,6 % мужчин и 66,7 % женщин), в старших возрастах она уменьшается. Среди находившихся в момент суицидальных действий в нетрезвом состоянии алкогольная интоксикация средней степени была установлена у 54,7 % лиц. Легкая степень алкогольного опьянения у мужчин встречалась чаще, чем у женщин (соответственно 23,5 и 12,6%).
Среди лиц, аутоагрессивные действия которых не привели суицидентов к смертельному исходу, число лиц, бывших в состоянии алкогольного опьянения, было относительно невелико— 15,8%. Стандартизация показателей по полу, возрасту и способу самоубийства позволяет сделать заключение, что алкогольное опьянение и степень его тяжести являются факторами, определяющими характер суицидального поведения.
С позиций социальной гигиены и медицинской демографии, большой научный и практический интерес представляет оценка влияния произошедшего снижения потребления алкоголя на возрастно-половые показатели смертности населения от самоубийств и самоповреждений.
Реализация основных положений комплексной программы по борьбе с пьянством и алкоголизмом, предусмотренных постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР, существенно сказалась на уровне потребления алкогольных напитков. По данным Госкомстата республики, объем потребления алкоголя по Казахской ССР снизился с 8,5 до 3,5 л чистого спирта в год на душу населения. Позитивные сдвиги отмечаются и в структуре потребления алкогольных напитков. По сравнению с 1984 г. реализация плодово-ягодных вин снизилась более чем в 7 раз, водки и ликеро-водочных изделий — более чем в 2,2 раза, виноградного вина и пива —  в 1,5 раза. В меньшей степени проводимые мероприятия сказались на реализации коньяка и шампанских вин. За тот же период смертность населения республики от самоубийств снизилась с 26,1 до 16,8 случая на 100 тыс. жителей.
Как показывает анализ, частота самоубийств среди мужчин в 3—4 раза выше, чем среди женщин (табл. 1).

Таблица I
Число умерших от самоубийств в 1988 г. на 100 тыс. человек соответствующего пола и возраста

Примечание. Данные по СССР приведены по публикации А и Ф № 24 (505) за 1990 г., стр. 8; данные по Казахской СССР рассчитаны нами.
Как у мужчин, так и у женщин имеет место прямая выраженная корреляционная связь между возрастом и показателями смертности от самоубийств. У мужчин эта связь менее выражена, чем у женщин (соответственно г=0,810 и л=0,919). Обращают на себя внимание более низкие в возрасте 60—69 лет у мужчин показатели смертности от самоубийств, чем в предыдущих возрастах, которые в группе 70 лет и старше вновь возрастают.
Следует отметить, что незавершенные суицидальные попытки среди женщин наблюдались в 4—5 раз чаще, чем среди мужчин. Среди этой группы суицидентов преобладают подростки и лица молодого возраста (81,4 % обследованных на момент попытки были моложе ЗОлет). По уровню образования 14,3% суицидентов имели высшее и незаконченное высшее образование, 51,4 % —  среднее и среднее специальное и 34,3 % — начальное и незаконченное среднее образование.
Несмотря на снижение, корреляционная связь между уровнем потребления алкоголя и частотой суицидальных действий продолжает оставаться высокой (в 1987 г. r=0,867, в 1988 r=0,890). Это согласуется с данными экспертизы, подтверждающими стабильность среди самоубийц удельного веса лиц, находившихся в момент аутоагрессии в нетрезвом состоянии (соответственно 51,9 и 52,5 %). Фактически без изменения остается и распределение погибших по глубине алкогольной интоксикации, способам аутоагрессии. Изложенное свидетельствует о том, что, попав в кризисную ситуацию, большинство по-прежнему прибегают к выпивке как к универсальному методу ухода от решения возникших проблем.
У лиц молодого возраста в большинстве случаев основной причиной суицидального поведения являлись внутрисемейные конфликты и конфликты с ближайшими родственниками (78,6 %), в старших возрастных группах — отсутствие цели и смысла жизни (83,4 %). В отдельных случаях причинами самоубийства были провалы на экзаменах, профессионально-производственные конфликты и конфликты с внешним окружением.  В большинстве случаев, когда аутоагрессивные попытки не приводили к смертельному исходу, они, как правило, носили манифестационный характер, а 5,7 % опрошенных прямо заявили, что имитировали суицид с целью получения для себя определенных выгод. Результаты психологического тестирования парасуицидентов показали, что при поступлении в стационар 71,4 % опрошенных заявили о своем негативном отношении к суициду и просили оказать им максимальный объем медицинской помощи для спасения жизни, 25,7 % вели себя амбивалентно и лишь 1,4 % продолжали видеть в суициде единственный выход из создавшейся ситуации.
Из числа завершенных суицидов в 72,2 % случаев смерть наступила на месте происшествия, в остальных случаях — в лечебных учреждениях, куда были доставлены пострадавшие.
Среди способов самоубийств 1-е место принадлежит самоповешению (64,3 %), 2-е — отравлениям (27,4 %), 3-е — падениям с высоты (3,4 %), 4-е и 5-е — колото-резаным и огнестрельным ранениям (соответственно 3,1 и 1,3%), 6-е — утоплению (0,5%). Характерно, что мужчины в качестве способа аутоагрессии чаще избирают самоповешение (76,1 %), у женщин основным способом самоубийства является прием ядовитых и токсических веществ (46,4 %).
У лиц молодого возраста (до 25 лет), у которых акт аутоагрессии носит нередко манифестационный характер. диапазон способов самоубийства значительно шире, чем в старших возрастных группах. В большинстве случаев суицидальному акту не предшествуют ни длительные размышления, ни специальные приготовления. Использование при самоубийстве наиболее доступных средств позволяет рассматривать суицидальные действия как внезапные, импульсивные, слабомотивированные.
Сопоставление паспортных сведений о суицидентах с данными диспансерного наблюдения по месту их жительства показало, что только 8,5 % из них состояли на учете в специализированных лечебных учреждениях по поводу различных психических расстройств. Среди последних более половины страдали различными формами шизофрении, остальные — психическими расстройствами непсихотического характера. Для суицидального поведения психических больных характерна повторяемость аутоагрессивных попыток [12].

Таблица 2

Влияние самоубийств на основные экономико-демографические показатели Казахской ССР в 1983— 1984 и 1987—1988 гг.

Примечание. ОП — оба пола.

Хотя Казахстан не относился к числу республик, занимающих в 1983— 1984 гг. ведущее место по частоте самоубийств, тем не менее последние оказывали определенное воздействие на значение ведущих экономико-демографических показателей, сокращая более чем на половину года среднюю продолжительность предстоящей жизни населения и на 0,7 % участие его трудоспособной части в процессе общественного производства. Особенно сильна степень негативного воздействия смертности от самоубийств на экономико-демографические характеристики мужского населения.
В 1987—1988 гг., в связи с произошедшим снижением числа самоубийств, их влияние на экономико-демографические показатели значительно уменьшилось, однако и в настоящее время оно продолжает оставаться существенным, сокращая на 4 мес среднюю продолжительность предстоящей жизни населения республики и на 0,4 % его участие в процессе общественного производства (табл. 2).
Социальная гигиена по праву считается научным направлением, изучающим воздействие социальных условий жизни и факторов внешней среды на здоровье человека; она ставит перед собой задачу сохранить и укрепить здоровье человека, повысить его долголетие, трудовую и творческую активность [10]. В этом свете суицидальное поведение, приводящее индивидуума к трагическому исходу, по праву должно рассматриваться как социально-гигиеническая проблема, так как оно обусловлено образом жизни, недостаточной социальной и медико-психологической защищенностью, тесно связано с злоупотреблением алкоголем и оказывает существенное влияние на медико-демографические показатели, характеризующие состояние здоровья населения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Амбрумова А. Г., Врано Е. М. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1985.— № 10.— С. 1557—1560.
  2. Амбрумова А. Г., Постовалова Л. И. // Социал. исследования.—      1987.— № 6.—С. 52-60.
  3. Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. // Научная. конф. невропатологов и психиатров, посвящ. 80-летию со дня рождения акад. А. Д. Зурабашвили.— Сухуми, 1982.— С. 16—19.
  4. Ворохов Д. 3. и др. Программа оценки на ЕС ЭВМ социально-гигиенической эффективности задач, направленных на улучшение состояния здоровья населения («Приоритет») № Гос. peг. 50890000913 ОФАП м3 МММР.— Москва, 1989.
  5. Боярский А. Я., Валентей Д. И., Кваша А. Я. Основы демографии.— Москва, 1980.
  6. Гольдштейн Р. И. // Журн. невропатол. и психиатр.— 1985.— № 8.— С. 1235—1238.
  7. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине.— Прага, 1983.
  8. Петраков Б. Д. Психическая заболеваемость в некоторых странах в XX веке.— Москва, 1972.
  9. Смидович С. Г. // Социол. исследования.— 1990.— № 4.— С. 74—80.
  10. Социальная гигиена и организация здравоохранения / Под ред. А. Ф. Серенко, В. В. Ермакова.— Москва, 1979.
  11. Статистические материалы об экономическом и социальном развитии Казахской ССР и ее областей.— Алма-Ата, 1989.
  12. Столяров А. В. и др. // Журн. невропатол. и психиатр,— 1990.— № 2,— С. 55—58.
  13. Шульга А. И., Сонник Г. Т. // Там же.— 1986.— № 8.— С. 1216—1217.
  14. Consequences of Drinkling Trends in Alcohol Problem Statistics in Seven Countries, Addiction Research Foundation.— Toronto, 1983.— P. 55.
  15. Walter T., Marcincowcki T. W. S., Narcinowski T. // Zdrow. publ.— 1974.— N 11.— P. 955—962.
  16. Welz R., Drogen, Alkohol und Suizid. Strukturelle und individuelle Aspekte abweicheuden Verhalteus.— Stuttgart, 1983.

Поступила 26.06.90