УДК 614.2.003.1
В. П. Корчагин, И. Г. Минакова, Μ. П. Ройтман
СУЩНОСТЬ И МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАТИВА БЮДЖЕТНЫХ ЗАТРАТ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РАСЧЕТЕ НА 1 ЖИТЕЛЯ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Москва

В докладе «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» определены меры по совершенствованию управления здравоохранением. В их числе переход к планированию и финансированию расходов на здравоохранение (без капитальных вложений), исходя из норматива расходов на 1 жителя. Как известно, до сих пор показатель расхода на жителя (душу населения) широко использовался для анализа и обобщенной стоимостной характеристики уровня и динамики развития отрасли. В качестве нормативного в практике финансового планирования он выдвигается впервые.
Как известно, фактическая величина расхода на душу населения отражает все количественные и качественные изменения в условиях функционирования отрасли.
От того, как будут меняться фактические в отрасли расходы, зависит и их размер в расчете на душу населения. Очевидно, что если норматив затрат на жителя формировать с учетом всех планируемых изменений в показателях обеспеченности населения сетью здравоохранения и удельных расходов1 2 на единицу сети, то использование такого норматива ничего не изменит в действующей системе планирования расходов, поскольку величина последних с равным успехом может быть получена и без него. Приведем такой пример. На территории с населением 8945 тыс. человек число среднегодовых больничных коек возросло на 1,93 % и составило на планируемый год 102 148. Удельные расходы на стационарную помощь за тот же период повысились на 49,0 % и достигли в рачете на 1 койку 3489 руб. в год. В соответствии с действующим порядком определения затрат расходы на содержание стационаров в этом случае будут равняться произведению удельных расходов на число среднегодовых коек: 3489X102 148=356,3 млн руб. в год. Для определения этих же расходов с использованием норматива затрат на жителя необходимо прежде всего установить величину норматива с учетом происшедших изменений в уровне обеспеченности населения больничными койками и денежном содержании 1 койки. Для этого определяется число среднегодовых коек в расчете на 1 жителя и полученный результат умножается на величину расходов на содержание койки в год: 102 148:8945,0 тыс. X3489=39,84 руб. Абсолютные расходы на содержание стационаров больниц соответственно будут равняться: 39,84X8945,0 тыс. =356,4 млн руб. в год.
Иными словами, результаты определения расходов на здравоохранение по первому и второму способам расчета одинаковы. Очевидно, что одинаковая величина в обоих случаях будет получена и при использовании в расчетах числа госпитализированных больных вместо числа коек и удельных расходов, рассчитанных на 1 больного.

1 Удельные расходы — это средний расход на единицу сети (койку, врачебную должность) и другие единицы измерения.

Отсюда следует, что использование норматива затрат на 1 жителя, формируемого с учетом изменений в показателях уровня заболеваемости, а следовательно, в обеспеченности населения сетью здравоохранения, и удельных расходов на соответствующие единицы измерения (койку, врачебную должность, госпитализированного больного, амбулаторное обращение и др.), в качестве инструмента для планирования лишено смысла и явилось бы лишь скрытой формой ныне существующего порядка планирования и финансирования расходов на здравоохранение.
Следовательно, экономическая природа, отличающая величину затрат на 1 жителя как нормативного показателя, лежит в принципах ее формирования.
Именно при определении затрат на 1 жителя как нормативной величины не должны приниматься во внимание изменения в уровне заболеваемости, обеспеченности населения больничной и другими видами помощи. Это означает, что при расчете норматива затрат на 1 жителя указанные показатели должны использоваться без учета их изменений в будущем, т. е. независимо от того, каковыми они будут в последующие периоды времени2. В результате, если фактический уровень госпитализации или обращений в поликлиники снизится в связи с уменьшением заболеваемости населения, образуется экономия бюджетных средств, которая на подлежит изъятию, а следовательно, высвобожденные ресурсы отрасль может использовать в интересах дальнейшего развития учреждений здравоохранения, социального развития трудовых коллективов и т. п.
Таким образом, сущность планирования и финансирования расходов по нормативу затрат на 1 жителя заключается в том, чтобы привести в действие механизмы, стимулирующие учреждения здравоохранения к снижению заболеваемости населения, улучшению работы и повышению качества медицинского обслуживания. Определение бюджетных ассигнований по нормативу затрат в расчете на 1 жителя предполагает использование только 2 планируемых показателей — норматива затрат на 1 жителя и численности обслуживаемого населения. В этих условиях отрасль должна получить возможность широкого маневрирования кадровыми, материальными и финансовыми ресурсами в соответствии с действительной потребностью на местах, а также применения более рациональных форм организации медицинской помощи без риска уменьшения общей суммы бюджетного финансирования.
Таким образом, главная экономическая особенность предлагаемого способа планирования и финансирования расходов на здравоохранение — направленность на активизацию деятельности трудовых коллективов учреждений здравоохранения, ориентация на улучшение качества оказываемой в них помощи через механизм материальной заинтересованности персонала в лучших результатах.
Условия формирования норматива затрат на 1 жителя, предполагая в расчетах неизменность показателей уровня заболеваемости (числа госпитализированных больных, обращений в поликлинику и др.), в то же время должны предусматривать изменения в стандартах медицинского обслуживания: в расходах на содержание больного (койки), на обращение (посещение) к врачу в поликлинике и др., в зависимости от изменения установленных норм обеспечения учреждений здравоохранения ресурсами. Таким образом, изменение уровня норматива затрат на 1 жителя должно обусловливаться нормами финансирования расходов.

Формирование норматива бюджетных затрат на содержание учреждений здравоохранения Главного управления здравоохранением Москвы в расчете на 1 жителя на планируемый 1988 г.


* Определяется таким же способом, как итоговые показатели по ст. 1, 2 и 9.

В настоящее время по территориям страны отмечаются значительные различия в уровнях удовлетворения потребности населения в оказании медицинской помощи. Очевидно, что в условиях планирования и финансирования расходов по нормативу затрат на 1 жителя (который предполагает в качестве основы его формирования неизменность расчетного уровня обеспеченности населения сетевыми показателями) такое положение навсегда бы закрепило преимущественное финансирование одних территорий и заведомо недостаточное других. Тем самым были бы созданы неравные возможности в осуществлении целей служб здравоохранения на различных территориях, поскольку вероятность достижения лучших конечных результатов больше там, где обеспеченность ресурсами выше. Это в свою очередь могло бы привести к неоправданным различиям в размерах получаемой экономии бюджетных средств, что снижало бы заинтересованность органов здравоохранения в результатах деятельности, а следовательно, противоречило бы основному принципу нового порядка бюджетного финансирования, заключающемуся в создании более благоприятных финансовых условий там, где лучше работают. 

В этих условиях важное значение приобретает выравнивание исходных уровней обеспечения территорий ресурсами. Оно достигается посредством использования поправочного коэффициента — коэффициента выравнивания (Кв), представляющего собой величину, необходимую для достижения на данной территории известной степени удовлетворения потребности населения в оказании медицинской помощи. В основу его определения принимается одинаковый для всех территорий относительный уровень удовлетворения потребности населения в обеспеченности сетевыми показателями, соответствующий его максимальной величине, сложившейся за отчетный год1. Расчет проводится по формуле
(1)
где Κв — коэффициент выравнивания в оказании медицинской помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической); Ку — коэффициент удовлетворения норматива потребности в оказании медицинской помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической) в отчетном году; Кум — коэффициент с максимальным значением удовлетворения потребности в оказании медицинской помощи, сложившейся в отчетном году; 1, 2. 6...n — различные административные территории.
Например, в 1986 г. максимальный показатель удовлетворения потребности в стационарной помощи отмечался в Латвийской ССР и составил 96,23 % по отношению к установленному в республике нормативу. Необходимо определить коэффициент выравнивания уровня удовлетворения потребности в стационарной помощи для одной из южных республик, если фактический уровень удовлетворения потребности в ней составил 74,70 %. Тогда коэффициент выравнивания по стационарной помощи для этой республики равен
Таким же способом определяется коэффициент выравнивания по амбулаторно-поликлинической и другим видам помощи, по которым имеются утвержденные нормативы потребности в медицинской помощи.
Для того, чтобы коэффициенты выравнивания, полученные для каждого вида помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической и т. д.), можно было применить к величине затрат на 1 жителя, полученной на здравоохранение в целом, необходимо определить среднюю величину коэффициента выравнивания по всем службам отрасли (Квз). Последний определяется по средней взвешенной исходя из удельных весов расходов на соответствующие виды медицинской помощи:

где Квс, Квп, Квпр — коэффициенты выравнивания по стационарной, амбулаторно-поликлинической и прочим видам помощи соответственно; Кпс, Кпп, Кппр —  удельный вес (в %) расходов на помощь: стационарную, амбулаторно-поликлиническую, прочих учреждений соответственно.
Допустим, для Москвы определены следующие коэффициенты выравнивания в удовлетворении населения медицинской помощью: стационарной (Квс) —      1,246, поликлинической
(Квп) — 1,325, прочих служб (Квп) —  1,000, а доля расходов на эти виды помощи — 50,20, 34,95, 15,55 % соответственно. Отсюда средний коэффициент выравнивания (Квз) составит:

Умножением коэффициента выравнивания на величину затрат, полученную на здравоохранение в расчете на жителя, достигается нивелирование различий исходных уровней обеспечения территорий ресурсами и одновременно учитываются особенности демографического, социального, экологического и экономического развития региона, поскольку различия в показателях потребности населения в оказании медицинской помощи в числе коек, посещений (обращений) на 1 жителя есть в своей основе не что иное, как отражение различий в показателях состояния здоровья населения данного региона, его демографических, социальных и экономических особенностей.

Схема определения норматива бюджетных затрат на здравоохранение в расчете на 1 жителя административной территории на планируемый год (без капитальных вложений)
Схема определения норматива бюджетных затрат на здравоохранение
* Данный показатель сохраняется неизменным для всех последующих лет планируемого периода

* * Данный показатель сохраняется неизменным в течение ряда лет, пересматривается в зависимости ат изменений условий лечения больных (совершенствование технологии лечения, организации лечебного процесса) и других факторов, обусловливающих объективные предпосылки для пересмотра приня тых в расчетах сроков длительности стационарного лечения больного.

Выравнивание исходных уровней в обеспечении ресурсами территорий может осуществляться не сразу, а постепенно с учетом материальных, кадровых и финансовых возможностей. В этом случае величина коэффициента выравнивания может быть подвергнута соответствующей коррекции. Принципы формирования норматива затрат на 1 жителя предопределяют методику его расчета, основным условием которой являются стабильность расчетного уровня заболеваемости и использование удельных расходов, формируемых с учетом принятых норм финансирования расходов. В этом случае используются 4 основных показателя: расход на 1 жителя в отчетном году, удельный вес расходов отдельных видов помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической), удельный вес расходов по видам затрат (ст. 1, 2, 9, 10 и т. д.) и коэффициенты изменений величины удельных затрат по их видам за период от отчетного до планируемого года.

Определение норматива затрат на здравоохранение в расчете на 1 жителя (без учета капитальных вложений) на планируемый год производится в 3 этапа:
1. Определяется коэффициент изменения уровня удельных расходов по каждой статье затрат для каждого вида помощи по отношению к расходу на 1 жителя (в целом на здравоохранение) за отчетный год — Кс
(3)
где Кп — коэффициент удельного веса расходов данного вида помощи (стационарной, амбулаторно-поликлинической и др.) в общих расходах на содержание учреждений здравоохранения за отчетный год (без капитальных вложений)2; Кус — коэффициент удельного веса данной статьи расхода в общих расходах на данный вид помощи за отчетный год; Κ1, 2, 3... —  коэффициент изменений уровня удельных затрат по данной статье расхода (рассчитанных на койку, больного, врачебную должность и другие принятые единицы измерения) с отчетного до планируемого года.

  1. Определяется коэффициент изменений в сумме по всем статьям расхода для каждого вида помощи — К∑:

(4)

  1. Определяется норматив затрат на 1 жителя на планируемый год по каждому виду помощи (в руб.):
    1. Без учета выравнивания исходных уровней обеспечения ресурсами — Рп:

(5) где Ро — расход на 1 жителя за отчетный год.

    1. С учетом выравнивания исходных уровней обеспечения ресурсами — Рпв:

(6).

2 Разделение расходов по отдельным видам помощи производится по специальной методике.

Проведенное нами определение величины норматива затрат на 1 жителя на планируемый год по указанному выше способу расчета показано в таблице на примере учреждений Главного управления здравоохранением Москвы на 1988 г.
Исчисленный вышеприведенным способом норматив бюджетных затрат на жителя обеспечивает текущее содержание учреждений здравоохранения в пределах действующих норм и нормативов. Другими словами, в нем не учтены ассигнования на случай стихийных бедствий и других причин, не зависящих от деятельности учреждений здравоохранения. В связи с этим для удовлетворения указанных потребностей необходимо, по нашему мнению, предусмотреть дополнительно к исчисленному нормативу бюджетных затрат на 1 жителя минимальный резервный фонд, формируемый за счет средств государственного бюджета. С учетом данного фонда норматив затрат на 1 жителя будет отражать полную величину расходов на здравоохранение (без капитальных затрат), формируемую за счет средств государственного бюджета. Схема определения норматива бюджетных затрат на здравоохранение в расчете на 1 жителя с учетом всех изложенных принципов его формирования приведена на рисунке.
В случаях, когда в результате повышения уровня заболеваемости увеличивается число госпитализированных больных и обращений в поликлиники, возникшая в связи с этим дополнительная потребность в денежных средствах (т. е. сверх предусмотренной бюджетным нормативом) должна покрываться за счет привлечения децентрализованных источников финансирования (отчислений от фонда экономии бюджетных средств в отрасли, имевшейся за прошлый год, мобилизации внутренних резервов, поступлений от предприятий, повинных в снижении показателей здоровья населения, и других статей дохода). Такое формирование резерва денежных средств, с одной стороны, не противоречит новым условиям бюджетного финансирования, а с другой — стимулирует не только учреждения здравоохранения, но и предприятия проявлять на деле заботу об охране здоровья трудящихся.
 В данной статье освещены лишь некоторые аспекты большой проблемы, касающейся совершенствования планирования и финансирования расходов на здравоохранение. Показана сущность бюджетного финансирования из расчета норматива затрат на 1 жителя, определены принципы и методика его формирования. Однако проблема решением этих вопросов не ограничивается.

Изменение условий финансирования отрасли влечет за собой необходимость осуществления ряда других задач, без которых вряд ли можно учесть все преимущества и избежать возможные ошибки в применении новых методов планирования. В первую очередь это касается вопросов определения целесообразных границ использования норматива затрат на 1 жителя, выявления роли других стоимостных нормативных показателей в новых условиях финансирования, их взаимосвязи и взаимодействия, разработки принципов распределения норматива затрат на 1 жителя на различных уровнях планирования и др. Эти вопросы требуют своего решения.