Тенденции младенческой смертности в СССР в 70-80-е

УДК 616-053.2-036.88:312.2(47+57)«1970—1980»
А .    А. Баранов, В. Ю. Альбицкий, Ю. М. Комаров
ТЕНДЕНЦИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В СССР В 70—80-Е ГОДЫ

Минздрав СССР, Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова, Республиканский информационно-вычислительный центр Минздрава СССР

Уровень смертности детей на 1-м году жизни — один из основных показателей здоровья населения. Данный показатель достаточно ярко свидетельствует о степени заинтересованности государства в охране здоровья матери и ребенка, а в конечном итоге — об эффективности социальной политики в стране.
В 1988 г. показатель младенческой смертности (МС) в СССР составил 24,6 на 1000 родившихся живыми, заметно превышая уровень смертности детей в большинстве экономически развитых стран. От успеха в решении этой проблемы во многом будет зависеть авторитет нашей страны в области социальной политики.
В период с 1952 по 1971 г. МС в стране неуклонно снижалась, хотя темпы ее снижения, начиная с 1961 г. и особенно с 1966 г., существенно замедлились (табл. 1). Снижение происходило прежде всего за счет желудочно- кишечных и инфекционных заболеваний и в меньшей степени — от болезней органов дыхания. Так, в Омске с 1939 по 1971 г. МС от желудочно-кишечных заболеваний сократилась в 67,1 раза, от инфекционных болезней — в 17,4 раза [8]. В Краснодаре с 1939 по 1965 г. смертность от этих заболеваний соответственно уменьшилась в 51 и 33 раза [6], в Казани от обеих названных причин вместе — в 23,3 раза [1]. В результате описанной тенденции доминирующее место среди причин смерти заняли болезни органов дыхания, а на второе место вышли заболевания перинатального периода. Более того, в городской местности, где отмечался низкий и средний уровень МС, на долю болезней новорожденных стало приходиться свыше 40 % [1,7]. Становилось очевидным, что дальнейшее существенное снижение МС окажется невозможным, если не будет снижена смертность детей 1-го месяца жизни. Однако стратегия борьбы с МС не была пересмотрена и в первую очередь не получили должного развития неонатология и перинатология.

Динамика МС в СССР в 50—80-е годы (в %)
Таблица 1

Годы	Показатель на 1000 родившихся	Годы	Темп убыли от первоначального уровня	Среднегодовой темп снижения
1951	83,7	1951—1955	28,8	8,3
1956	47,4	1956—1960	25,6	7,1
1961	32,3	1961 — 1965	15,8	4,2
1966	26,1	1966—1970	5,4	1,4
1971	22,9	1971—1975	+34,0	+7,6
1976	31,4	1976—1980	13,1	3,4
1981	26,8	1981—1985	1,5	0,8
1986	25,4	1986—1988	3,1	1,6

Таблица 2
Регистрируемые (РП) и оценочные (ОП) показатели МС на 1000 родившихся

Примечание. К региону низкого уровня МС отнесены Украина, Белоруссия, прибалтийские республики; к региону среднего уровня МС — РСФСР, Грузия, Армения, Молдавия; к региону высокого уровня МС — республики Средней Азии, Казахстан, Азербайджан; для восстановления реального уровня смертности использован метод, предложенный G. Dellaportas [9].

В 1972—1976 гг. уровень МС в стране резко возрос (на 37,1 %). Данный скачок обусловили многие причины, включая и вышеназванную. Остановимся лишь на одной из них. Углубленный анализ позволил прийти к заключению: в 60-е годы регистрируемый органами государственной статистики уровень МС не соответствовал действительному — он был занижен, особенно в сельской местности. Рост смертности детей 1-го года жизни в 1-й половине 70-х годов в значительной степени обусловила более полная ее регистрация [2, 4].
С 1977 г. МС в стране вновь начала снижаться, но крайне замедленными темпами: среднегодовой темп убыли показателя МС составил в 1976— 1980 гг,—3,4%, в 1981 — 1985 гг,— 0,8 %. На темпах снижения сказалось неуклонное улучшение регистрации случаев смерти детей. Об этом, в частности, свидетельствует то, что в 1986 г. показатели МС (за исключением сельской местности — региона ее высокого уровня) стали примерно такими же, как в начале 70-х годов. Однако пропорция между МС и неонатальной смертностью (НС) в 1986 г. по сравнению с 70-ми годами резко изменилась. Доля НС (58— 66 %) в городах стала по своему значению отвечать хорошо известной закономерности — не менее 50—60 % при показателе МС 25—30%. В сельской местности с 1970 г. доля НС в регионах низкого и среднего уровней МС возросла с 18—24 до 35—40 %, т. е. существенно приблизилась к своему биологически обусловленному значению.
Однако вопрос о полноте учета в СССР случаев смерти детей на 1-м году жизни никак нельзя снимать с повестки дня. Недоучет, хотя и в существенно меньших размерах, чем в 60—70-е годы, продолжается. В достоверности этого вывода и данных, приведенных в табл. 2, убеждают следующие соображения. Многочисленные зарубежные исследования свидетельствуют, что МС является довольно устойчивым популяционным показателем, годовые темпы изменения которого обычно не превышают 4—5 %. В то же время анализ многолетней динамики показателя МС по многим территориям нашей страны говорит о его резких годовых колебаниях (до 20 %). С нашей точки зрения, только недоучетом можно объяснить ситуацию, когда, например, в сельской местности (без РСФСР) при показателе 27,4 % на долю НС в 1986 г. приходилось лишь 27 %. Наконец, о недоучете говорят данные официальных проверок*.

* Советская Россия.— 1989.— 13 августа.

Таблица 3

Интенсивность и структура причин МС

Недоучету МС во многом способствуют использование в нашей стране устаревших (принятых 50 лет назад, значимо отличающихся от международных) критериев живорожденности, введение понятия «поздний выкидыш».
В СССР жизнеспособным считается плод, родившийся с массой тела 1000 г и более, длиной тела 35 см и более при сроке гестации 28 нед и более, а родившихся при сроке беременности до 27 нед относят к поздним выкидышам. Общепринятые международные критерии жизнеспособности существенно ниже и относятся к плоду с массой тела 500 г. и более при рождении, что соответствует 20—22 нед беременности. Не менее важным является наличие признаков жизни, причем в СССР обязательно наличие самостоятельного дыхания при рождении, а по международным стандартам — любого из таких признаков, как дыхание, сердцебиение или пульсация пуповины. Как видим, принятый в нашей стране подход не только исключает возможность проведения корректных сравнений с другими странами, но и способствует искусственному занижению уровня МС, о размерах которого легко судить по данным табл. 2*.
Все вышеизложенное говорит о необходимости перехода нашей страны на международные критерии живорожденности. Этот акт был бы в русле требования постановления Съезда народных депутатов СССР «обеспечивать сопоставимость статистических показателей экономического развития страны с соответствующими показателями, принятыми в международной практике»**.
Из данных табл. 2 вытекает и другое важное наблюдение. В течение 70— 80 годов уровень МС в стране, согласно официальной статистике, фактически не изменился (24,7% в 1970 г. и 25,6° /оо в 1986 г.), однако ее реальный уровень, согласно нашим данным, уменьшился на 30 % (с 65,2 до 45,8 %, если исходить из международных критериев живорожденности; с 49,8 до 35,3 %, если ориентироваться на критерий живорожденности, принятый в СССР).
Обратим внимание еще на одну тенденцию МС в нашей стране — на возрастание роли региона ее высокого уровня. Если в 1970 г. среди всех детей, умерших в СССР на 1-м году жизни, на детей из республик Средней Азии, Казахстана и Азербайджана приходилось 36,3 %, то в 1986 г.— 50,2 %. 

Таблица 4
Сезонные колебания МС в 1986 г. (за 100 принята среднедневная плотность умерших за год)

Месяц	Регион низкого уровня МС	Регион среднего уровня МС	Регион высокого уровня МС
Январь	103	94	76
Февраль	107	98	95
Март	103	101	91
Апрель	106	101	92
Май	101	87	91
Июнь	95	91	110
Июль	88	100	133
Август	95	110	117
Сентябрь	102	110	101
Октябрь	93	99	94
Ноябрь	103	98	92
Декабрь	103	112	108
Показатель сезонности	4,2 %	5,2 %	10,4 %

Примечание. Показатель сезонности рассчитан по формуле Л. В. Хейфеца и М. И. Хазанова (Сов. здравоохранение.— 1977,— № 10,— С. 48).

При этом из всех родившихся в СССР удельный вес родившихся в данном регионе вырос значительно меньше — с 26,7 до 31,4 %. Описанная тенденция — не только результат улучшения регистрации случаев смерти детей, хотя именно в этом регионе в начале 70-х годов имел место колоссальный недоучет, но и результат зримых региональных отличий (социальных, экономических, этнографических, демографических, санитарных, медико-организационных). Таким образом, снижение МС в стране — это прежде всего решение данной проблемы в регионе ее высокого уровня. Правоту такого вывода подтверждает, к примеру, следующий расчет: если бы в 1987 г. показатель МС в регионе ее высокого уровня равнялся союзному, то в целом по стране он оказался бы меньше долгожданной цели — 20 %.

*    Использование устаревших критериев приводит к парадоксу: доля рождения детей с низкой массой тела (до 2500 г) в нашей стране составляет всего 4—6 %, тогда как в других странах 9—12 %. Но что особенно нетерпимо — страдают матери, которым в случае позднего выкидыша не полагается полноценный послеродовой отпуск, и они приступают к работе, не восстановив своего здоровья.

**     Правда.— 1989.— 25 июня.

В 80-е годы существенные изменения претерпела структура причин МС (табл. 3). Еще в 1981 г. в целом по стране среди причин смертности господствующее положение занимали болезни органов дыхания (41 %), а удельный вес следующих за ними болезней перинатального периода был в 2 раза меньше (20,6%). В 1987 г. в результате заметного снижения смертности от болезней органов дыхания (с 11 до 7,9 %) и ее роста от болезней перинатального периода (с 5,5 до 7,6 %) названные 2 причины приблизились по своему уровню друг к другу. Итогом описанной тенденции стало то, что во 2-й половине 80-х годов впервые в СССР основные экзогенные (инфекционные заболевания и болезни органов дыхания) и эндогенные (врожденные пороки развития и болезни перинатального периода) причины в структуре смертности детей на первом году жизни фактически сравнялись по своей доле — 46,6 и 43,4 %, хотя всего 6 лет назад разница между этими показателями была весьма значимой — 56,8 и 31,8 %.
На региональном уровне изменения в структуре причин МС оказались еще более существенными. С 1981 по 1987 г. удельный вес основных экзогенных причин упал в регионе низкого уровня МС с 40,7 до 22,1 %, а в Российской Федерации — с 46,2 до 27,1 %. В то же время основные эндогенные причины соответственно выросли с 53,4 до 69,4 % и с 42,8 до 62,9 %. Что же касается республик Средней Азии, то подвижка причин МС, описанная выше, была незначительной, и экзогенные причины сохранили решающее значение в структуре причин смертности детей на 1-м году жизни (74,6 % — в 1981 г., 66,9 % —  в 1987 г.). Однако при этом произошел существенный рост смертности от болезней перинатального периода (с 4,4 до 8,6 %) и только из-за чрезвычайно высокого уровня смертности от инфекционных заболеваний и болезней органов дыхания они остались на 3-м месте в структуре причин МС.
Данные изменения связаны, на наш взгляд, прежде всего с более полной в 80-е годы регистрацией случаев смерти детей, коснувшейся в первую очередь раннего неонатального периода, а следовательно, и обусловившей рост смертности от перинатальных причин. Безусловно, сыграло свою роль и достоверное снижение в регионе низкого уровня МС, а в РСФСР — смертности детей от инфекций и болезней органов дыхания. 

В результате вышеописанного процесса стали еще более рельефными региональные особенности структуры причин МС, что было взято Минздравом СССР за основу при разработке региональных программ по ее снижению [3, 5].
В заключение привлечем внимание к региональным особенностям сезонных колебаний смертности детей на 1-м году жизни. Из табл. 4 видно, что если для региона низкого уровня МС ее сезонные колебания в практическом плане большого значения не имеют, а в регионе среднего уровня МС она несколько выше в августе, сентябре, декабре, то в регионе высокого уровня МС успех в деле ее снижения во многом будет зависеть от того, на сколько эффективными окажутся меры по «обузданию» летнего пика смертности младенцев. Именно это обстоятельство послужило основанием для организации Минздравом СССР и Советским детским фондом им. В. И. Ленина летних «десантов» специалистов в районы высокой смертности грудных детей.

Выводы

1. Рост МС в СССР во второй половине 70-х годов был обусловлен не только причинами социального и медико-организационного порядка, но в значительной мере более полной регистрацией случаев смерти детей на 1-м году жизни.
2. Необходим переход нашей страны на государственную регистрацию жизнеспособности плода по критериям, предложенным ВОЗ. Это будет способствовать не только возможности корректных сравнений показателей МС, но и уменьшению (исключению) ее недоучета.
3. В 80-е годы существенные изменения претерпела структура причин МС: в регионах ее низкого и среднего уровней господствующее положение заняли эндогенные причины (свыше 60 %), в республиках же Средней Азии ведущая роль сохранилась за экзогенными. Это определяет стратегию борьбы с МС на современном этапе.
4. В решении проблемы снижения МС приоритет должен быть отдан региону ее высокого уровня, на долю которого приходится половина всех случаев смерти детей на 1-м году жизни в стране. При этом особое внимание в регионе должно уделяться профилактике летнего пика МС.
5. Среднегодовые темпы убыли МС в СССР в 80-е годы (1 —1,5 %) не обеспечили коренного улучшения показателя. Вместе с тем в 1988 г. по сравнению с 1987 г. смертность снизилась на 4,7 %. Задача состоит в том, чтобы сохранить этот темп убыли, что позволит снизить МС в стране к 1995 г. до 17—18 %.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В. Ю. Детская смертность и ее причины в Казани: Дис. ... канд. мед. наук.— Казань, 1969.
2. Альбицкий В. Ю., Ваганов Η. Н. // Здоровый ребенок: Проблемы, поиски, пути развития.— Казань, 1988.— С. 7—8.
3. Баранов А. А. // Советское здравоохранение— 1989.— № 3,— С. 3—6.
4. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю. // Педиатрия,— 1989,— № 7,— С. 74—78.
5. Ваганов Н. И., Гребешева И. И., Кузнецова В. В., Цымлякова Л. М. // Советское здравоохранение— 1989,— № 3.— С. 7—11.
6. Дашковская Ж. Ц. // Здравоохр. Рос. Федерации.— 1969.— № 4.— С. 11 —14.
7. Дмитриев В. И. // Там. же.— 1975.— № 12.— С. 10—14.
8. Лопушинский В. Г. Детская и перинатальная смертность в Омске: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Омск, 1973.
9. Dellaportas G. I. // Hlth. serv. Rep.— 1972.— Vol. 87. N 3,—P. 275—281.