УДК 616-082.4
Канд. мед. наук Б. Г. Веденко
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА В ОТДЕЛЕНИЯХ СТАЦИОНАРА
Винницкая областная клиническая больница им Н. И. Пирогова

Переход к целостной системе управления качеством лечебного процесса, основанной на усилении экономических методов, требует упорядочения и перестройки организационной структуры управления стационарной медицинской помощью. При этом должен учитываться конечный результат — здоровье пациента. Здоровье зависит от многих факторов, знание и стандартизация которых позволят более полно проконтролировать лечебные мероприятия, выявить основные недостатки и их причины, наметить пути устранения.
Современное лечение в стационаре —  сложный процесс, включающий психотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, медикаментозные, инструментальные, аппаратные, физиотерапевтические и хирургические методы.
На качество лечения влияет целый ряд факторов, среди которых важнейшие управляемые — уровень квалификации врачей и медицинских сестер; своевременное и полное обследование больного (опрос, объективные исследования, оценка результатов лабораторных, рентгенорадиологических и инструментально-аппаратных методов исследования); преемственность между медицинскими этапами оказания помощи; постоянный анализ деятельности врачей; внедрение современных методов диагностики, лечения; соблюдение санитарно-противоэпидемического режима; наличие функциональных обязанностей сотрудников и строгое их выполнение; обеспеченность медикаментами и оборудованием; больничная эстетика; соблюдение требований медицинской этики и деонтологии; аттестация рабочих мест; мотивация медицинских работников и больных на хороший конечный результат лечения [1].
Первостепенное внимание должно уделяться подготовке медицинских кадров. Последипломная подготовка включает периодическое прохождение курсов при институтах усовершенствования врачей; регулярное проведение занятий в отделениях, на которых анализируются клиника, этиология, лечение заболеваний, по которым у сотрудников выявлены слабые знания. Не менее важным является проведение не реже одного раза в месяц профильных (хирургических, терапевтических, акушерско-гинекологических) или общебольничных конференций по более глобальным вопросам теоретической и практической медицины. Большой школой повышения профессиональных знаний должны быть патологоанатомические конференции и заседания лечебно-контрольных комиссий, которые также должны проводиться ежемесячно с привлечением максимального числа участников.
Важным звеном в совершенствовании клинического мышления врачей являются консилиумы с участием опытных специалистов и молодых врачей, обходы отделения руководителем клиники и заведующим с последующим разбором наиболее сложных и диагностически трудных больных.
Повышению квалификации способствует добросовестная работа групп медицинской информации, персональные задания каждому врачу и медицинской сестре по освоению той или иной темы с последующим собеседованием с ними заведующего отделением для выяснения усвоения проработанного материала.
Известно, что чем раньше установлен диагноз и начато адекватное лечение, тем быстрее можно ожидать благополучного исхода заболевания. Для этого необходимо интенсифицировать обследование на догоспитальном этапе, результаты обследования запротоколировать и передать в стационар, где также до минимума следует сократить сроки ожидания консультантов, дополнительных исследований, не выполненных по уважительным причинам на предыдущем этапе.
За последние годы в Винницкой областной клинической больнице им. Н. И. Пирогова проведена большая работа по распределению должностных функциональных обязанностей сотрудников, оценке качества работы, аттестации рабочих мест.
На основании рекомендаций ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко [2] открыт оперативный отдел, разгрузивший врачей и старших медсестер от несвойственных им функций, что дало возможность уделять больше времени лечебному процессу в отделениях. На оперативный отдел возложены следующие функции: организация учета и контроля за своевременным выполнением консультаций и консилиумов; контроль за качеством оформления и своевременным поступлением из отделений историй болезни, карт выбывших из стационара и т. д.; выписка листков нетрудоспособности; прием требований на медикаменты, оформление и передача их в аптеку; контроль за правильным оформлением и скреплением печатью исходящих из больницы документов; прием входящей документации; регистрация и контроль за своевременным выполнением технических работ в отделениях больницы управлением медицинской техники и т. д.
Администрацией больницы должен проводиться ежедневный учет и анализ всех дефектов как по отделениям, так и персонально по врачам. Данные о потерянных баллах суммируются и доводятся до сведения сотрудников. Организация оперативного отдела повышает исполнительскую дисциплину в коллективе.
В больнице установлены следующие критерии оценки качества лечения: средняя длительность пребывания больного на койке, доля повторных поступлений по поводу одного и того же заболевания, процент расхождения между клиническими и патологоанатомическими диагнозами с экспертной оценкой каждого случая смерти. Для отделений хирургических профилей, кроме того, учитывается частота послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность и средняя длительность пребывания оперированного больного на койке. Оценивается наличие обоснованных жалоб на 100 госпитализированных больных. Оценочные показатели анализируются по отделениям, врачам и нозологическим формам.
Специальной комиссией при заместителе главного врача по медицинской части, образованной из заведующих отделениями, проводится ежеквартальная перекрестная оценка качества обследования и лечения, в которой учитываются: полнота сбора анамнеза, осмотра больного и динамики наблюдения за ним; рациональное использование всех необходимых основных и вспомогательных методов исследования, способствующих своевременному установлению клинического диагноза и назначению адекватного лечения; правильность интерпретации полученных диагностических данных; своевременное и логическое обоснование диагноза и назначенного лечения; своевременность осмотра больного заведующим отделением, доцентом или руководителем клиники; привлечение для осмотра смежных специалистов и использование их рекомендаций; своевременность привлечения консилиумов и выполнение их назначений; ошибки в выполнении лечебных мероприятий (манипуляций, операций и т. д.), повлекшие серьезные осложнения; возможная причина клинико-диагностической ошибки; значимость ошибочного клинического диагноза в лечении и исходе заболевания; причины непроведенного или несвоевременно проведенного лечения; правильность ведения медицинской документации.
Результаты экспертных оценок разбираются на врачебных совещаниях и учитываются при оценке работы того или иного врача и отделения, по ним намечаются пути устранения имеющихся недостатков.
Введение системы контроля за качеством позволило за последние 3 года сократить среднее пребывание больного на койке с 17,1 до 16,5 дня, снизить долю повторных поступлений с 6,8 до 3,2 %. Среднее пребывание оперированного больного на койке уменьшилось за этот период с 18,1 до 16,0 дня, уменьшилась доля послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности.
Углубленный анализ полученных данных позволяет сделать определенные выводы о качестве лечебного процесса и наметить конкретные мероприятия по устранению имеющихся дефектов; приведенные показатели можно использовать для оценки качества лечебного процесса в стационаре.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Беденко Б. Г. // Советское здравоохранение — 1987.— № 1.— С. 37—38.
  2. Об опыте работы оперативного отдела городской клинической больницы № 15 Москвы: Информ. письмо.— Москва, 1986.