УДК 818.2-053.3-082
А. Ф. Мозалевский, H. А. Радченко, E. А. Дудина, Л. Г. Варшавер, В. М. Сонькин, А. Д. Краснощекова
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Киевский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии. Управление здравоохранения Киевского горисполкома

Известно, что в структуре младенческой смертности одно из существенных мест в настоящее время принадлежит распространенной среди детей патологии органов дыхания, большой частоте которой соответствует относительно высокий уровень смертности [8, 10, 23, 25—27, 29]. Болезни органов дыхания (БОД) являются наиболее частой причиной скоропостижной смерти детей раннего возраста [21, 22].
Поскольку организм как целостная система образует особое единство со средой, вступая с ней в разные взаимодействия [18], проблема заболеваемости и летальности от БОД тесно взаимосвязана с фоновыми состояниями, в распространенности которых не последнее место принадлежит дефектам диспансерного наблюдения за детьми в поликлинике [1, 10, 12, 13, 21]. Одним из показателей уровня организации медицинской помощи детям можно считать своевременное выявление заболевшего ребенка и оказание ему квалифицированной медицинской помощи. В этом отношении важное значение приобретают сроки обращения родителей за медицинской помощью и своевременность госпитализации. Являясь следствием целого комплекса причин, эти факторы зачастую оказывают воздействие на исход заболевания у детей раннего возраста [6, 7, 29]. Неблагоприятно отражаются на характере лечения патологического процесса и исходах заболевания несовершенство организации лечения на дому [11, 12, 16, 19] и недостатки в организации лечебнодиагностического процесса в детских стационарах [3, 9, 15, 24, 30]. Поэтому, оценивая сущность процессов управления организацией медицинской помощи детям раннего возраста, целесообразно подходить к ней как к факторам внешней среды, а недостатки организации расценивать как воздействие факторов внешней среды на заболеваемость, а также на смертность детей. С другой стороны, имеющиеся недостатки организации медицинской помощи детям можно рассматривать как следствие низкого уровня руководства и контроля со стороны организаторов здравоохранения разного ранга.
С целью совершенствования лечебно-профилактических мероприятий проведено изучение уровня медицинского обслуживания детей раннего возраста, страдающих БОД. На I этапе работы была проведена экспертная оценка 2236 историй болезни таких детей (из них 961 принадлежала умершим детям), лечившихся в стационарах в 1981 —1982 гг. Полученные данные были сопоставлены с результатами разработки 2204 историй болезни детей, лечившихся по поводу БОД в 1986—1987 гг. (II этап). На последнем этапе были оценены результаты проведенных мероприятий программы по снижению заболеваемости и младенческой смертности в Киеве (1989 г.).
При анализе медицинской документации выявлена существенная частота неблагоприятного фона (70,0± ±1.5 %), который в значительной степени предрасполагает к отягощенному течению заболевания у детей [5, 28]. Выявлены поздняя госпитализация заболевших детей и ее причинно-следственная взаимосвязь с БОД и младенческой смертностью. Так, среди умерших от острой пневмонии поздняя госпитализация отмечена в 42,0±1,6% случаев против 30,0±1,3 % среди выписанных (р<0,05), что характерно и для других регионов страны и составляет 23—67 % случаев [2—4]. Одной из причин поздней госпитализации следует считать позднюю обращаемость родителей за медицинской помощью (52,0±1,6 %). С поздней госпитализацией тесно взаимосвязана проблема поступления в стационар детей в тяжелом состоянии [14, 17]. Как показал анализ историй болезни, дети с острой пневмонией в 76,0±1,4 % случаев были госпитализированы в тяжелом состоянии. При этом на догоспитальном этапе в 61,0±2,5 % наблюдений выявлены недостатки в организации лечебно-диагностического процесса. Если учесть современные особенности клиники ОРВИ, связанные с патоморфозом инфекций · и тенденцией к быстрому (в силу многих причин) развитию токсикоза у детей раннего возраста, то становится очевидной взаимосвязь между недостатком в организации лечебных мероприятий на дому, поздней госпитализацией, значительной тяжестью состояния детей при поступлении в стационар и частотой летальных исходов при БОД в первые 2 сут после госпитализации (30,0±1,4%). Приведенные выше показатели были отнесены к факторам внешней среды догоспитального этапа, хотя детализация средовых параметров на данном этапе работы оставалась в определенной мере условной.
В процессе анализа были выделены такие показатели, которые являлись отражением недостатков медицинского обслуживания детей раннего возраста, страдающих БОД, на госпитальном этапе реабилитации. К ним были отнесены дефекты в организации лечебного процесса — в 11 % случаев среди живых и 20,0±3,8 % среди умерших, в обследовании детей — соответственно в 16 и 49,0±4,7 %, недостаточная консультативная специализированная помощь — в 25 и 63,0±4,6 %, несовершенство интенсивной терапии — в 6 и 33,0±4,5 %. Обращали на себя внимание анемизация детей (21,0±1,3 %) и снижение массы тела (28,0±1,4 %) в процессе лечения в стационаре. Были отмечены также значительная частота реинфицирования (21,0±1,3 %), выписка из стационара с сохранением клинических проявлений заболевания (4,0±0,6%).

Сопоставление результатов проведенного анализа с данными II этапа работы выявило наличие несущественных различий в частоте этих управляемых факторов, что говорило в пользу недостаточной эффективности проводившихся мероприятий, призванных улучшить качество лечебно-профилактической работы педиатрической службы. Оказалось, что дети медицинского риска составляли 66 % обследованного контингента (86 % среди умерших), при этом им в 50 % случаев не было обеспечено своевременное, дифференцированное и качественное оздоровление. С той же частотой (30 %) отмечена поздняя госпитализация заболевших детей. На догоспитальном этапе имели место недостатки в лечении (15 %). На госпитальном —  в организации лечебно-диагностического процесса (12%), реинфицирование (32%), преждевременная выписка (6 %).
Сохранение однотипных недостатков на протяжении ряда лет в значительной мере объясняется неудовлетворительным управлением на разных уровнях руководства здравоохранения, недостаточной работой по устранению этих недостатков.
Можно полагать, что выявленные недостатки в организации медицинского обслуживания детей усугубляют влияние неблагоприятных факторов окружающей среды, постоянно или временно воздействующих на ребенка, и не могут не влиять на частоту неблагоприятного исхода болезни, повышая риск смерти ребенка.
Изучение причинно-следственных факторов неблагоприятного исхода заболевания у детей раннего возраста послужило основой для разработки программы, направленной на снижение заболеваемости детей и младенческой смертности от БОД в Киеве. Наряду с мероприятиями, влияющими на социальные аспекты и экологическую ситуацию в регионе, в формировании и сохранении здоровья приоритетом пользовались: организация в поликлиниках кабинетов и отделений здорового ребенка, широкий охват детей неспецифической и специфической профилактикой ОРВИ (включая плавание грудных детей, медикаментозную профилактику среди тех, кто наиболее предрасположен к заболеванию), прогнозирование вероятности заболевания, совершенствование охраны здоровья новорожденных, дифференцированная подготовка врачей с аттестацией, повышение эффективности санитарно- гигиенического обучения родителей. Дальнейшие мероприятия были направлены на внедрение новых способов лечения и реабилитации с включением экстракорпоральных методов, организацию стационаров с дневным пребыванием при поликлиниках. Большое значение придавалось совершенствованию управления городским здравоохранением с использованием системно-структурного подхода к управлению учреждениями родовспоможения и детства, а также потенциала НИИ и кафедр медицинских вузов. В результате внедрения программы удалось улучшить качество и повысить эффективность медицинской помощи детям. Это выразилось, в частности, в снижении частоты поздней госпитализации до 8,5 % случаев, уровня недостаточной организации стационарной помощи до 7 % и показателя младенческой смертности от БОД на 28,5 %.
Таким образом, категория медикоорганизационных факторов играет большую роль в предрасположении к заболеваниям детей раннего возраста, их воздействие на организм ребенка способствует отягощенному течению болезни и в определенной степени может предопределить исход заболевания. Важнейшим путем совершенствования лечебно-профилактической помощи детям является разработка эффективных организационных мероприятий по управлению органами здравоохранения, предусматривающих интеграцию в работе педиатрической службы и ведомств по формированию здоровья ребенка, оперативное устранение недостатков в медицинском обеспечении больных детей и первичной неспецифической профилактике.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Бисенова А. Б., Абдикаримов Б. У., Леонова И. Б. // Вопросы питания здорового и больного ребенка.— Алма-Ата, 1980.— С. 101 — 104.
  2. Гордеев В. В., Богатырев Г. Г. // Гнойновоспалительные заболевания у детей.— Барнаул, 1980.— С. 13—14.
  3. Грачева А. Г. // Здравоохранение Рос. Федерации.— 1981.— № 12.— С. 7—8.
  4. Ецко К. П. Факторы риска при пневмониях у грудных детей.— Кишинев, 1983.
  5. Замарин А. Е., Кудряшова Т. Е. // Сборник науч. трудов Волгоград. мед. ин-та.— 1984.— Вып. 3.— С. 23—24.
  6. Иошпа Л. Л., Рябине кая Т. Ф., Винницкая Р. С. н др. // Эпидемиология неспеци- фических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР / Под ред. В. И. Тышецкого.— Л., 1980.— С. 13.
  7. Ковалев Μ. Ф. Критерии предотвратимости случаев смерти в постнеонатальном периоде и прогнозирование исходов острых заболеваний у детей первого года жизни: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Киев, 1987.
  8. Колайков Д. // Педиатрия.— 1987.— №4.— С. 65—71.
  9. Кудратова Μ. П. Клинико-функциональные критерии выздоровления от острой пневмонии у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Москва, 1983.
  10. Лепарский Е. А., Никитина Μ. Н. // Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР / Под ред. В. И. Тышецкого.— Л., 1980.— С. 15—16.
  11. Нацина В. К., Милькант К. К. // Иммунология, клиника и лечение гриппа.— Л., 1980.— С. 93—97.
  12. Омарова К. О., Хусаинова Ш. Н., Жунусова К. X., Батырханова К. Б. // Здравоохранение Казахстана.— 1989.— № 4.— С. 6—9.
  13. Острополец С. С., Олимпиева Н. И., Соловьева В. И. н др. // Педiат., акуш. i гiн.— 1982.— № 1.- С. 3—4.
  14. Платонова В. А. // Вопросы детской пульмонологии.— Воронеж, 1980.— Вып. 3.— С. 57—63.
  15. Савельева Л. А., Котова О. И. // Сов. мед.— 1981.— № 10.— С. 26—29.
  16. Саломов Η. Т., Ташкулова Μ. X., Рустамов Μ. Т. // Вопросы детской пульмонологии и аллергические заболевания у детей.— Ташкент, 1980.— Вып. 1.— С. 15—19.
  17. Святкина К. А., Якубова С. Н., Тазетдинова Ф. Г. и др. // Казан. мед. журн.— 1981.— № 14,— С. 1—3.
  18. Струков А. Н., Хмельницкий О. К., Петленко В. П. Морфологический эквивалент функции.— Москва, 1983.
  19. Таточенко В. К., Рачинский С. В., Споров О. А. Острые заболевания органов дыхания у детей.— Москва, 1981.
  20. Торсуева М. В. // Всероссийский съезд судебных медиков, 2-й: Тезисы докладов.— Иркутск; Москва, 1987.— С. 22—23.
  21. Уткина Т. Москва, Маренко В. Ф., Афанасьева Е. А., Севастьянова Η. Н. // Там же.— С. 182—184.
  22. Цыбан Л. А., Маренко В. Ф. // Там же.— С. 157—161.
  23. Armas Р. L. // Rev. Cub. Hig. Epidem..— № 4.— P. 309—321.
  24. Berentsen UZ. H. // Geogr. Rev.— 1987.— N 2.— P. 157—170.
  25. MacFarlane J. T. 11 Atemwegs-Lungenkr.—1988.— № 1.— S. 48—50.
  26. Rilley J. D., Zehmann D., Alpers Μ. P. et al. // Lancet.— 1986.— N 8512, P. 877-881.
  27. Riveron C. R., Rojo С. M.. Gonzalez V. J. // Rev. Cub. Pediat.— 1987 — N 2,— P. 303-313.
  28. Schenker Η. B., Samel J. M., Speiser F. E. // Amer. Rev. resp. Dis.— 1983.— N 6.— P 1038-1043
  29. Sherman G. // Arch. Dis. Childh.— 1983.— N 1,— P. 872—877.
  30. Sims D. G., Wynn J.. Chiswick M. L. // Ibid — 1982.— N 5.— P. 334 -337.