УДК 614.2(497.1)
Л. И. Владимирова, В. Ю. Семенов
ЮГОСЛАВСКИЙ ОПЫТ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко Минздрава, Москва

Перестройка здравоохранения, происходящая в нашей стране, во многом основана на изменении механизмов управления, планирования, финансирования, на расширении прав первичного звена — учреждений здравоохранения. Имеется множество предложений по совершенствованию хозяйственного механизма, оплаты труда, оценок деятельности работников и т. п. При этом важное значение придается опыту зарубежных стран.
Особый интерес вызывает опыт Югославии, которая смогла обеспечить процессы демократизации в здравоохранении в условиях децентрализации и самоуправления.
Роль федеративного центра по руководству здравоохранением в стране выполняет Секретариат труда и социального развития, в который входит Департамент здравоохранения и социальных дел, отвечающий непосредственно за производство и распределение лекарств и оказание медицинской помощи, карантинные мероприятия и профилактику инфекционных заболеваний, охрану внешней среды, международные медицинские связи и в какой-то мере — за управление медицинской наукой и подготовкой медицинских кадров.
Основная стратегическая задача развития здравоохранения, сформулированная ВОЗ в стратегии «Здоровье для всех к 2000 году», нашла свое воплощение в Югославии в конституционном акте, по которому все граждане имеют одинаковые права на охрану здоровья.
В Югославии первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) поставлена в центр системы здравоохранения. По существу ПМСП занимает приоритетное положение в югославской системе здравоохранения более 40 лет, а общая ориентация политики здравоохранения на социальную и профилактическую медицину и ПМСП была уже в 30-е годы.
По мнению югославских специалистов, развивая политику здравоохранения в направлении ПМСП, можно достичь двойного положительного результата: «лучшее здоровье за меньшее количество денег», поскольку те отрасли медицины и медицинского обслуживания, которые имеют самое большое влияние на здоровье и качество жизни (самолечение, охрана окружающей среды, социальная медицина, коммунальная медицина, общая практика и т. д.), требуют наименьших затрат.
Система индивидуальных прав на медицинское обслуживание и медицинское страхование чрезвычайно сложна, и тем не менее политико-законодательная основа концепции индивидуальных прав может быть представлена довольно просто: а) все население пользуется правом на страхование в случае риска для здоровья, т. е. рабочие, ремесленники и крестьяне имеют право пользоваться всеми видами медицинской помощи на уровне врача общей практики и его персонала по месту жительства; б) рабочие имеют гарантированные права пользоваться так называемой специальной медицинской помощью для рабочих, главным образом профилактического направления; в) все население пользуется правом на стационарное обслуживание; г) следующие лица пользуются правом на консультативно-поликлиническую помощь: дети до 15-летнего возраста и подростки до завершения обязательного обучения; женщины во время беременности, родов, кормления ребенка; все лица, страдающие хроническими заболеваниями, требующими регистрации; все лица, страдающие психическими расстройствами, представляющими угрозу для их собственной жизни и жизни окружающих; лица, страдающие дистрофией и сопутствующими ей мышечными и нервно-мышечными заболеваниями; лица, страдающие злокачественными новообразованиями, эндемической нефропатией и диабетом; д) рабочие имеют право на 80 % оплату больничного листа за счет страхования в случае заболеваний, длительность лечения которых не превышает 30 дней. В случае промышленного заболевания, ухода за ребенком до 7 лет, декретного отпуска, больничного лечения и некоторых других видов лечения медицинское страхование оплачивает больничный лист в 100 % размере с 1-го дня его выдачи. Во всех других случаях оплата больничного листа до 30 дней производится по месту работы, а в дальнейшем — территориальным органом управления и финансирования здравоохранения; е) кроме всех упомянутых прав, рабочие имеют также право на оплату проезда до места лечения, реабилитации и т. д.; ж) члены семей застрахованных имеют, как правило, те же права, за исключением оплаты больничного листа.
Управление здравоохранением осуществляется на федеративном уровне, но оно имеет координирующий, а не директивный характер. Рекомендации федеративных органов по развитию здравоохранения на планируемый период не являются обязательными для местных органов здравоохранения.
Принципиально важным звеном в децентрализованной системе управления и планирования здравоохранения в Югославии являются республиканский и местный уровни, имеющие полную независимость и интеграцию в общем плане социально-экономического развития на данной территории. Процесс децентрализации здравоохранения в Югославии позволил в максимально короткий срок мобилизовать все местные ресурсы и быстрыми темпами построить сеть лечебно-профилактических учреждений.
Например, Комитет здравоохранения и социального обеспечения Республики Хорватия состоит из 16 членов-делегатов, 4 из которых назначаются правительством республики. В аппарате комитета 47 сотрудников. Задача комитета — осуществление политики правительства в области здравоохранения и социального обеспечения. Его основными функциями являются разработка законопроектов, контроль за выполнением принятых директивных документов, а также за экологической обстановкой и санитарным благополучием на территории республики. Управлением и финансированием деятельности учреждений здравоохранения комитет не занимается. Широкое распространение получили так называемые СИЗы —  Самоуправляющиеся комитеты по интересам. СИЗы, занимающиеся вопросами здравоохранения, созданы на уровне общин, районов, республик и автономных округов. Эти комитеты ответственны за разработку и осуществление политики в области здравоохранения и за развитие медико-санитарной помощи. Работа СИЗов, действующих в рамках общин и районов, координируется на уровне республик и автономных краев, а деятельность республиканских и краевых комитетов — на федеральном уровне.
СИЗ является посредником между производителями медицинских услуг (учреждениями здравоохранения) и их потребителями (населением). Это выборный орган, большая часть депутатов которого представляет трудящихся и население и защищает их интересы (вече потребителей услуг). Кроме того, в СИЗ избираются представители работников здравоохранения (вече производителей услуг), которые здесь в меньшинстве. СИЗ осуществляет сбор средств на здравоохранение и социальное страхование от промышленных предприятий, организаций, населения по нормам, устанавливаемым самим населением, но не ниже предусмотренных законом. СИЗ также осуществляет планирование и финансирование здравоохранения, выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, контроль за объемом деятельности учреждений здравоохранения и соответствием выполненной работы размерам финансирования, контроль за качеством медицинской помощи. Так, СИЗ Загреба — административная общественная единица, осуществляющая управление, планирование и координацию деятельности учреждений здравоохранения города. В СИЗе около 800 работников, из которых 1/3 —  врачи. Основная часть работников (бухгалтеры, экономисты и т. д.) имеет свои рабочие места непосредственно в учреждениях здравоохранения. СИЗ рассматривает планы деятельности учреждений здравоохранения только в той части, которая будет оплачиваться за счет средств СИЗа. В среднем СИЗ обеспечивает 50 % дохода медицинских учреждений.
В 1990 г. бюджет СИЗа принят в размере 3116 динаров на 1 жителя, в том числе 657 динаров на ПМСП, 869 динаров — на поликлиническую (специализированную) помощь и 1580 динаров — на больничную помощь. Доходы СИЗа складываются из отчислений предприятий (5,2 % дохода), отчислений из личных доходов работников (7,6% брутто-зарплаты), части средств пенсионного обеспечения (20 % дохода СИЗа по пенсионному обеспечению), небольших дотаций государства на проведение программ иммунизации. Крестьяне платят 10 % дохода плюс 100 динаров за каждого члена семьи. Доход устанавливается по принятому в республике нормативу в расчете на 1 га занимаемой крестьянином земли. Колхозники оплачивают медицинскую помощь, как и рабочий. Из бюджета СИЗа 55 % расходуется на здравоохранение, 23 % — на оплату пособий по временной утрате работоспособности, 7,5 % — на помощь слабо развитым регионам, остальное —  прочие расходы (транспорт, связь и т. д.). Установлен норматив по уровню заболеваемости с ВУТ для каждого предприятия. При превышении этого уровня применяются штрафные санкции —  предприятия оплачивают сумму пособий за более высокий уровень заболеваемости и расходы на лечение больных.
Если заболеваемость ниже норматива, то СИЗ выплачивает предприятию премию в размере 50 % сэкономленных средств.
В целом СИЗ ежегодно имеет дефицит бюджета, в частности в 1989 г. дефицит составил 2 млн динаров.
Первичное звено здравоохранения Югославии представлено домами здоровья, где жители могут получить ПМСП. Особенности деятельности учреждений этого типа можно рассмотреть на примере Дома здоровья в Иваничграде — типичного учреждения здравоохранения первичного уровня в сельском районе недалеко от Загреба. Дом здоровья обслуживает 26 тыс. человек, проживающих в районе и городе (6 тыс. в том числе), из них 9 тыс.— работающие. В Доме здоровья работают 10 врачей общей практики, 3 врача скорой помощи (в вечернее и ночное время), специалисты 10 специальностей (педиатры, гинеколог, школьный врач, терапевт, окулист, психиатр, стоматологи, промышленный врач и др.).
Население может получить медицинскую помощь не только в самом Доме здоровья, но и в его сельском отделении, которое обслуживает около 9 тыс. человек, где работают 2 врача общей практики и 1 педиатр. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности составляет 3,46 случая на 100 работающих ежедневно. Оплата больничного листа в первые 30 дней заболевания производится по месту работы, а по истечении 30 дней —  СИЗом.
Больничные листы оплачиваются в 100 % размере лишь при профессиональных и инфекционных заболеваниях, туберкулезе, новообразованиях, беременности. В остальных случаях — в размере 80 % среднего заработка в соответствии с законом. По усмотрению предприятия или СИЗа эта величина не может быть уменьшена. Начиная с 3-го месяца заболевания оплата осуществляется в размере 90 % заработка.
Бюджет Дома здоровья формируется из 3 источников: 50 % — из средств местного СИЗа, 30 % — из средств предприятий, 20 % — из средств других СИЗов за оказание медицинской помощи жителям других районов.
Деятельность Дома здоровья строится на основании плана работы на год, который согласовывается с СИЗом. В нем определяются среднее число посещений на 1 жителя в год, число посещений на дому, объем медицинских услуг по всем видам, а также их стоимость. Обычно фактический объем деятельности превышает запланированный, поскольку финансирование осуществляется за услугу. В то же время ни СИЗ, ни предприятия не имеют дополнительных средств для оплаты сверхплановой деятельности Дома здоровья, и они вынуждены обращаться к вышестоящим органам самоуправления за финансовой поддержкой.
Большие нарекания у практиков вызывает система оплаты труда, основанная на должностных окладах, которые увеличиваются на 0,5 % за каждый год стажа, но не более чем на 20 %. При этом специалисты получают на 30 % больше, чем врачи общей практики. В целом медицинский персонал не заинтересован в объеме и качестве оказываемой медицинской помощи, поскольку заработная плата не связана с этими показателями. В то же время администрация практически не имеет возможности уволить плохо работающего сотрудника, так как рассмотрение этого вопроса в скупщине или в арбитраже заканчивается в 99 % случаев в пользу работника.
Особенности организации больничной помощи можно рассмотреть на примере инфекционной больницы Загреба — самой большой (350 коек) инфекционной больницы в Хорватии, обслуживающей все население республики, а также жителей других республик страны. Больница обслуживает взрослых и детей. Имеются отделения респираторных инфекций, уроинфекций, гепатита, желудочно-кишечных инфекций, по лечению СПИДа, нейроинфекций и др. В больнице имеются лаборатории иммунологии, цитологии, биохимии, клиническая, бактериологии, отделения рентгеновских и функциональных исследований (ЭКГ, ЭЭГ и др.), реанимации и интенсивной терапии.
На базе больницы получают специализацию работники здравоохранения по 36 специальностям. В 1989 г. было госпитализировано 7717 больных, которые провели более 120 тыс. койкодней. Средняя длительность госпитализации — 18 дней. Кроме того, амбулаторно было принято 60 750 больных. Такой большой объем внебольничной помощи связан с недостаточной активностью врачей в медицинских центрах, особенно в вечерние часы и выходные дни. Койка работает в году 95 % бюджета времени, что обусловлено большим числом (около 50) приставных коек.
Оплата осуществляется СИЗом по счету за каждого госпитализированного больного. В счете указывается фамилия, имя, отчество больного, год рождения, место жительства, диагноз, длительность лечения, а также стоимость медицинской помощи, складывающаяся из 6 показателей: расходы на оплату труда работников отделения, где лечился больной, содержание администрации и материальные затраты на содержание больницы (амортизация, свет, вода и т. д.), а также на питание больных. Эти расходы компенсируются по установленному нормативу в расчете на 1 койко-день. Отдельно рассчитываются расходы на диагностику, лечение, оперативное вмешательство, анестезию. Для всех этих этапов, для всех видов заболеваний разработаны согласованные с СИЗом стандарты обследования, лечения и т. п. Каждая манипуляция имеет согласованную с СИЗом стоимость. Таким образом, стоимость лечения больного складывается из стоимости оказания ему медицинских услуг.
Свободный выбор врача и свободный доступ к большому числу медицинских работников и учреждений являются основными характеристиками системы здравоохранения Югославии. Свободное перемещение пациентов внутри системы здравоохранения привело к различным формам нерационального использования медицинской помощи.
ПМСП должна играть ведущую роль, но благодаря свободному доступу к суперспециализированной помощи это зачастую не так.
Следствием подобной ситуации является рост всех типов медицинского обслуживания. Число визитов к врачу общей практики составило в среднем на 1 врача 10 000 посещений в год (из расчета 9 мин на посещение); число визитов к специалисту (при амбулаторно-поликлинической помощи) составило 14 000 в год (из расчета 7 мин на посещение).
Одновременно признается, что произошло практическое слияние администрации органов самоуправления с государственной властью. Самоуправление в настоящее время фактически является лишь декларацией, поскольку администрация СИЗов достаточно свободно управляет процессом принятия решений в коммунах, пользуясь слабой подготовкой и недостаточно объективными знаниями членов вече. Используя возможность манипуляции фактическими данными о состоянии здоровья населения, о финансовом положении и т. д., администрация СИЗов выражает в основном интересы государства, а не населения.
К основным проблемам в области развития политики здравоохранения можно отнести следующие: состояние здоровья населения — политика в определении приоритетных задач в области охраны здоровья населения, финансы и финансовая политика, занятость и подготовка медицинских кадров, политика в области науки и техники, положение и права потребителей медицинской помощи, политика использования медицинской помощи.
Кроме того, в организации медицинской помощи довольно большие различия в правах различных категорий населения: около 8—10% населения вообще не охвачены системой медицинского страхования, так что они непосредственно оплачивают большую часть медицинского обслуживания; застрахованные крестьяне имеют самые» минимальные права на социальное страхование; застрахованные рабочие имеют специальные страховые фонды, которые гарантируют им право на медицинское обслуживание, но не право на оплату больничного листа; служащие в общественном секторе имеют специальную систему медицинского страхования и самые большие права.
Проблема демократизации и децентрализации политики здравоохранения приобрела приоритетное значение в ее дальнейшем развитии.
В связи с этим предполагается введение в стране страховой медицины. Страхование будет всеобщим и обязательным, охватывающим 80 % потребности населения в медицинской помощи. Остальные 20 % граждан смогут получить ее или застраховавшись дополнительно, или оплатив эти услуги наличными. Развитие получат не только государственные страховые компании, но и частные, а также частные поликлиники и больницы. По мнению авторов законопроекта, это позволит в большей степени защитить потребителя медицинских услуг, чем действующая система. Кроме того, различные формы собственности на учреждения здравоохранения будут стимулировать конкуренцию между ними и вести к повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов.
По законопроекту качество медицинской помощи определяется ее соответствием потребности, доступностью и своевременностью. Особо в нем подчеркивается ответственность медицинских работников за качество медицинского обслуживания.
Право на медицинское обслуживание независимо от его вида и качества всегда предполагает равенство потребителей.
Признание этой аксиомы в настоящем и будущем является основной проблемой реализации права граждан на медицинское обслуживание в Югославии. Другими словами, диспропорция между возможностями здравоохранения и потребностями населения свидетельствует о том, что эти возможности ограничены.
На более высоких уровнях медицинского обслуживания эта диспропорция проявляется резче. В подобной ситуации проблема отбора потребителей (пациентов) становится необходимостью. Выбор практики и критериев отбора особенно сложен с этической точки зрения, когда речь идет о жизни и смерти пациента.
Признав остроту проблемы (действительную и потенциальную) неравенства потребителей, разработчики проекта впервые пытаются законным путем установить «стандартное право на медицинское обслуживание», т. е. «стандартный уровень медицинского обслуживания».
Намерения законодателей ясны. В ситуации, когда диспропорция между потребностями и возможностями возрастает, по крайней мере временным решением проблемы была бы оптимальная и минимальная гарантия усредненных прав на медицинское обслуживание.
Стандарт здоровья устанавливается законом как категория самоуправления. Он отражен в планах, которыми уточняется количество и качество использования установленных законом типов медицинской помощи и других прав на медицинское обслуживание.
Таким образом, опыт развития здравоохранения Югославии показывает большие возможности увеличения доступности и качества медицинской помощи при децентрализации управления, широком привлечении граждан к процессам управления и самоуправления учреждений здравоохранения в качестве равноправных партнеров. Однако в то же время чрезмерная децентрализация, участие в управлении неквалифицированных представителей работников предприятий и жителей данной территории ослабляют профессиональный подход и затрудняют эффективное использование ресурсов, ведут к бюрократизации управленческого персонала. При децентрализации управления здравоохранением в СССР необходимо учитывать как положительный, так и отрицательный опыт развития здравоохранения за рубежом.