УДК 616.1/.4-036.1-082.4
Μ. H. Петров
ЗАНЯТОСТЬ КОЙКИ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ1
I Ленинградский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова
Основной вопрос, обсуждаемый В. З. Кучеренко и соавт., касается особенностей планирования среднего числа дней занятости койки в году с учетом экстренной госпитализации больных. При этом авторы статьи убедительно подтверждают высказанную нами ранее точку зрения о необходимости учитывать при планировании простой резервных коек, обеспечивающих безотказную экстренную госпитализацию больных2.
Данный вывод, являющийся основным в обсуждаемой работе, весьма актуален, поскольку в настоящее время большинство стационаров в системе практического здравоохранения обеспечивает как плановую, так и экстренную госпитализацию больных.
По поводу статьи В. З. Кучеренко и соавт. «Методические подходы к планированию показателей использования больничных коек с учетом экстренной госпитализации» // Сов. здравоохранение,— 1987,— № 6,— С. 9—13.
2 Там же.— 1985,—№ 3,—С. 34—36.
Планирование в этих условиях оптимального числа дней занятости койки в году требует учета простоя резервных коек (tpeз), обеспечивающих беспрепятственную госпитализацию больных, направленных в стационар по экстренным показаниям.
Основным и наиболее сложным в решении данного вопроса является определение необходимого количества резервных коек (Крез), поскольку последующие расчеты очевидны:
где N — число дней работы койки в году (с учетом их простоя в связи с ремонтом), К — среднегодовое количество коек.
Для оценки искомого показателя наиболее удобна достаточно простая формула В. Ф. Тараскина [4], предложенная им для расчета необходимого числа коек в условиях экстренной госпитализации больных [1]. Очевидно, что согласно этой формуле количеству резервных коек соответствует а√λΤ, где а — коэффициент вероятности наличия свободной койки при экстренном поступлении больного; λ — количество лиц, экстренно госпитализированных за 1 сут.; Т — средняя длительность пребывания больного на койке.
В обсуждаемой статье также используется данная формула, однако авторы вносят в нее существенные коррективы, отождествляя среднее число необходимых резервных коек с количеством экстренно госпитализированных больных за 1 сут.: Κρез=λ. Трудно согласиться с данным предложением, поскольку оно противоречит как смысловому значению резервных коек, так и формуле определения tpeз, предложенной авторами обсуждаемой статьи.
В связи с этим нам представляется более правильным оценивать (Крез), исходя из вышеприведенной формулы В. Ф. Тараскина. Особо следует отметить, что авторы необоснованно упростили методику определения Крез, исключив длительность пребывания больных на койке (Т), которая является необходимым элементом определения потребности коек для экстренной госпитализации.
Анализ формулы В. Ф. Тараскина позволяет выделить стационары и специализированные отделения, для которых учет tрез особенно важен при планировании среднего числа дней занятости койки в году. Основным фактором при этом является удельный вес резервных коек в структуре коечного фонда, поскольку именно эти койки определяют величину tрез. Доля резервных коек соотношение α√λΤ и λΤ при постоянной а возрастает по мере снижения λ и Т. Среднее количество лиц, экстренно госпитализированных за 1 сут (λ), определяется количеством коек в стационаре (отделении) для экстренной госпитализации больных. Следовательно, простой резервных коек будет особенно существенно сказываться на показателях занятости койки в небольших больницах и отделениях, работающих преимущественно в условиях экстренной госпитализации и с незначительной длительностью лечения
Наглядным примером этому служит расчет Крез в отделении реанимации, куда в среднем за 1 сут поступает 1 больной, а средняя длительность пребывания больных в отделении составляет 3—4 дня, что соответствует обычным условиям работы подобных отделений [3]. Согласно расчетам, количество резервных коек в данном отделении при высокой вероятности беспрепятственной госпитализации (р— =0,99) должно превышать количество фактически функционирующих коек (соответственно 4,8 и 4). В крупных стационарах, даже работающих в режиме больницы скорой помощи, удельный вес резервных коек сокращается до 7-10 %.
Однако и в этом случае простой резервных коек не может не сказаться отрицательно на задачах интенсификации использования коечного фонда. В связи с этим особого обсуждения требуют пути уменьшения удельного веса резервных коек в структуре коечного фонда стационаров.
Уменьшение влияния коэффициента и, определяющего вероятность беспрепятственной госпитализации по экстренным показаниям, казалось бы, может позволить существенно уменьшить количество резервных коек. Так, снижение а с 2,4 до 0,3 позволит сократить количество резервных коек в 8 раз. В то же время при этом почти в каждом втором случае экстренной госпитализации возможно отсутствие свободных мест в стационаре (р=0,62). Поскольку отказ в экстренной госпитализации недопустим, уменьшение величины показателя является по сути самообманом, отрицательно сказывающимся на качестве медицинского обслуживания населения (больные вынуждены направляться на «приставные» койки или в другие стационары).
Представляется, что существует два реальных пути снижения количества резервных коек.
Первый из них основан на отмеченной выше закономерности: чем меньше количество коек, предназначенных для экстренной госпитализации, тем больше удельный вес резервных коек в их структуре. Этому соответствует вывод авторов обсуждаемой статьи о необходимости централизованного планирования в организации экстренной стационарной помощи, что позволит за счет увеличения показателя λ уменьшить количество резервных коек по отношению к общему коечному фонду. При этом под централизацией мы понимаем не создание крупных больниц скорой медицинской помощи, а организационное объединение в одном регионе больниц, способных обеспечить не только плановую, но и экстренную госпитализацию больных, направляемых в централизованном порядке (создание единых диспетчерских, АСУ скорой медицинской помощи).
Более перспективным представляется второй путь, основанный на зависимости Крез от длительности пребывания больных на койке. Сокращение длительности пребывания больного на койке, предназначенной для экстренной госпитализации, может быть достигнуто более ранней выпиской больных из стационара или переводом их после стабилизации состояния на долечивание в отделение плановой терапии. Такое решение возможно только в условиях многопрофильной больницы, обеспечивающей как экстренную, так и плановую госпитализацию больных, чем она выгодно отличается от больниц скорой медицинской помощи.
По сути в настоящее время во многих многопрофильных больницах существует подобная структура, представленная отделениями интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Средние сроки пребывания больных в этих отделениях в 5—6 раз меньше по сравнению с общей длительностью стационарного лечения экстренно госпитализированных больных [2]. Кроме того, койки ОИТР не входят в общую численность коечного фонда больницы, хотя они преимущественно используются при экстренной госпитализации, т. е. выполняют функцию резервных коек. Поэтому истинная потребность в резервных койках окажется значительно меньше по сравнению с расчетами, приводимыми авторами обсуждаемой статьи.
Однако следует отметить, что мощность ОИТР, как правило, не соответствует количеству больных, поступающих по экстренным показаниям, что вносит значительные трудности как в оказание неотложной помощи, так и в планирование использования коечного фонда. Поскольку значительная часть больных экстренно направляется в стационар не из-за тяжести их состояния, а в связи с трудностями диагностики неотложных состояний на догоспитальном этапе [2], при решении данной проблемы можно избежать расширения дорогостоящих реанимационных отделений за счет развертывания в рамках приемных отделений диагностических коек, позволяющих в течение короткого срока определить дальнейшую тактику ведения больного.
Таким образом, при планировании среднего числа дней занятости койки в больнице, обеспечивающей экстренную и плановую госпитализацию, следует учитывать простой резервных коек, необходимых для безотказной госпитализации больных, поступающих в связи с неотложными состояниями.
Влияние вынужденного простоя резервных коек на данный показатель определяется не их абсолютным количеством, а соотношением к общему количеству коек в больнице. Чем меньше количество коек, предназначенных для экстренной госпитализации, тем больше удельный вес резервных коек в их структуре.
При определении планового числа резервных коек необходимо учитывать количество экстренно госпитализированных больных, среднюю длительность их пребывания на койке, предназначенной для экстренной госпитализации, количество коек в ОИТР, а также количество диагностических коек (при наличии таковых) в приемных отделениях.