УДК 614.2:614.8811(470.311-25)
А. В. Шматов, Э. Н. Червочкин, Ю. М. Никитушев
ЗОНАЛЬНЫЙ ПРИНЦИП ПОСТРОЕНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Станция скорой и неотложной медицинской помощи, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва

Одной из основных проблем, стоявших перед Станцией скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) Москвы до 1985 г., была проблема своевременного прибытия бригад скорой медицинской помощи  (СМП) к населению по вызову «03», т. е. своевременность начала оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим.

Низкая оперативность работы станции была связана, во-первых, с необеспеченностью необходимым количеством бригад в соответствии с существующим нормативом — 1 санитарная машина с носилками на каждые 10 тыс. жителей, — утвержденным приказом министра здравоохранения СССР от 23.12.61 г. Во-вторых, к этому приводила жесткая централизация работы оперативного отдела станции по приему вызовов и передаче их на исполнение бригадам СПМ, что было обусловлено существовавшим критерием: бригада направляется на вызов не позднее 4 мин с момента его регистрации. После оформления наряда на обслуживание вызова в зависимости от адреса он передавался диспетчеру по направлению, в ведении которого находились все бригады одной или нескольких подстанций СМП. При наличии свободной бригады, находящейся на подстанции, вызов передавался диспетчеру подстанции для дальнейшего исполнения. В случае отсутствия свободной бригады наряд на обслуживание вызова СМП оставался у диспетчера. При этом диспетчер либо дожидался сообщения по телефону об освобождении находящейся в его ведении бригады, либо по соглашению с диспетчерами по направлению ближайших подстанций при наличии там свободных бригад передавал вызов на исполнение одному из них. В этой схеме диспетчер подстанции не выполнял функций управления бригадами, а являлся только передающим звеном между диспетчером по направлению и бригадой, находящейся на подстанции.
Основным недостатком централизованной системы работы СС и НМП являлось несовпадение задач работы оперативного отдела с задачами работы каждой подстанции отдельно.
Следствием этого являлись:

  1. фактическое устранение руководства подстанций от оперативного управления процессом оказания экстренной медицинской помощи населению, включая контроль за деятельностью бригад СМП;
  2. отсутствие коллективной ответственности бригад подстанции за выполнение работы, а также прямой заинтересованности каждой бригады в четком ее выполнении вследствие неопределенности объема этой работы; при этом бригады, добросовестно выполняющие свои обязанности, работали с большей нагрузкой;
  3. сложности в работе диспетчера по направлению, возникающие при управлении бригадами подстанций, находящихся в его ведении;
  4. наличие большого процента так называемых «перекрестных» выездов, когда бригады направлялись в район обслуживания других подстанций (фактически район обслуживания у каждой станции существенно увеличивался);
  5. увеличение расстояния до места вызова, времени поиска адреса из-за незнания «чужой» территории;
  6. невозможность объективной оценки деятельности подстанций; отсутствие разработанных рациональных графиков дежурств бригад по подстанциям из-за незнания истинных потоков вызовов, а также несоответствия между мощностями подстанций и обслуживаемыми территориями;
  7. невозможность практически обеспечить преемственность в работе подстанций и амбулаторно-поликлинических учреждений из-за «размытости» территорий обслуживания подстанций и других факторов.

Исходя из вышеизложенного, для ССиНМП Москвы были определены следующие основные цели и задачи, требующие безотлагательного решения:

  1. Повысить оперативность в работе станции по оказанию экстренной медицинской помощи населению города. В качестве основного критерия оперативности было предложено рассматривать время от момента поступления вызова на станцию до момента прибытия бригады на место вызова. Этот критерий отражает требование населения к ССиНМП по своевременности прибытия бригад СМП.
  2. Разработать систему оперативного управления обслуживанием вызовов, в которой задачи оперативного отдела станции и подстанций СМП не противоречили бы друг другу и обеспечивал бы «сквозной подряд» оперативный отдел — подстанция.
  3. Создать условия для работы по методу бригадного подряда, определив объем работы каждой подстанции путем согласования мощности подстанции с районом ее обслуживания.
  4. Создать условия руководству подстанций для оперативного управления бригадами СМП по оказанию экстренной медицинской помощи населению территории, обслуживаемой подстанцией, по обеспечению преемственности в работе подстанции лечебно-профилактических учреждений, находящихся в районе обслуживания подстанции.

Для выполнения вышеуказанных цели и задач был проведен следующий комплекс научных исследований и организационных мероприятий: изучено с помощью ЭВМ пространственно-временное распределение вызовов СМП по территории Москвы на месячном массиве «Карт вызова» — всего около 200 тыс. документов; разработана специальная координатная сетка города, образующая 480 ячеек, причем площадь каждой такой ячейки (территории) составляет в среднем 2 км2, а каждая такая территория характеризуется отсутствием препятствий (реки без моста, железнодорожной линии без переезда и т. п.) для проезда санитарного транспорта, для привязки мест вызова СМП к этой координатной сетке разработан справочник-кодификатор улиц и общественных мест города, содержащий около 5,5 тыс. наименований, при этом протяженные улицы делились на отдельные части.
На основе «Международной классификации болезней, травм и причин смерти» IX пересмотра разработан классификатор «Перечень классов, групп, рубрик и подрубрик, болезненных состояний или их проявлений» для ССиНМП Москвы. При этом были учтены предложения, поступившие от выездного персонала всех подстанций. Классификатор содержит всего 165 различных наименований, достаточных для описания основной деятельности бригад СМП.
Разработана «Карта вызова» скорой медицинской помощи, приспособленная для обработки на ЭВМ. Автоматизированной обработке подлежат 26 признаков, отражающих медицинские, организационные, временные и пространственные аспекты деятельности бригады СМП при обслуживании вызовов, поступающих на станцию.
Разработана автоматизированная система обработки информации по «Карте вызова» (АСОИ КВ), ориентированная на использование ЭВМ класса СМ. Система обеспечивает получение выходной информации, необходимой для решения различных задач. Часть этой информации направлена на решение задач организации и планирования деятельности станции.
Проведены организационные мероприятия по обучению всего выездного персонала станции заполнению «Карты вызова» в условиях ее автоматизированной обработки. Каждая бригада была оснащена инструктивными материалами; на подстанциях дополнительно были вывешены основные классификаторы по «Карте вызова». С 1 января 1985 г. проведено внедрение АСОИ КВ в эксплуатацию.
Пересмотрены сложившиеся территории (районы) обслуживания каждой подстанции на основе выполнения следующих основных требований:

  1. обеспечения 15-минутной транспортной доступности в соответствии с приказом Минздрава СССР;
  2. согласования потока вызовов из района обслуживания с мощностью подстанции (с учетом возможности передислокации бригад);
  3. создания условий для обеспечения преемственности в обслуживании населения СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями, находившимися в данном районе обслуживания.

С учетом характеристик потока вызовов и времени их выполнения для района обслуживания каждой подстанции на ЭВМ были проведены расчеты более рациональных графиков работы бригад. Эти графики были внедрены с июня 1985 г. Районы обслуживания подстанций СМП объединены в зоны СМП, включающие от 3 до 5 подстанций, с учетом выполнения следующих основных требований:

  1. максимального приближения границ зоны СМП к границам административных районов города;
  2. по возможности более широкого перекрытия территорий обслуживания подстанций для оказания взаимопомощи подстанциями зоны в экстренных случаях в пределах 15-минутной транспортной доступности;
  3. равномерности распределения имеющихся на станции ограниченных ресурсов спецбригад по зонам с целью обеспечения населения равнодоступной высококвалифицированной экстренной медицинской помощью;
  4. привязки к общей госпитальной базе, обеспечивающей основные профили коечного фонда.

Предусмотрено взаимодействие между зонами для повышения оперативности выполнения вызовов, поступающих из общественных мест (станций метро, железнодорожных платформ и т. д.), находящихся на перифериях зон.
В результате проведенных работ территория Москвы была разделена на 11 зон СМП с общим числом подстанций, равным 41.
Разработана централизованно-децентрализованная система обслуживания вызовов СМП. Основной идеей этой системы является передача управления обслуживанием вызовов линейными бригадами диспетчерам подстанций. При Этом за оперативным отделом станции остается задача сортировки вызовов по районам обслуживания и передача их на соответствующие подстанции. Такая схема не требует полного отказа от централизованной работы оперативного отдела станции; в частности, управление как специализированными, так и линейными бригадами в условиях массовых происшествий осуществляется централизованно. Предусмотрена также передача наиболее тяжелого вызова на одну из соседних подстанций зоны в случае отсутствия свободной бригады на подстанции, с территории обслуживания которой поступил данный вызов.
Диспетчеры по направлению оперативного отдела в новых условиях работы собираются в 11 групп, каждая из которых возглавляется старшим диспетчером зоны.
Для обеспечения работы диспетчера подстанции составлены списки адресов (с номерами домов), входящих в район ее обслуживания, с указанием их привязки к микрорайонам, определяющим их взаимное расположение внутри территории (в основу этого была положена транспортная модель города); таблицы «минимальных расстояний» между всеми вершинами, входящими в район обслуживания и оптимального поиска бригады для обслуживания вновь поступившего вызова; картотека, представляющая собой ящик с ячейками, отображающими все вершины района обслуживания. На каждую бригаду при выходе ее на дежурство заводится информационный листок. В нем отмечается номер вершины (определяемой по списку адресов), в которую направляется бригада, время передачи вызова бригаде и т. д. Листок вкладывается в ячейку, соответствующую номеру вершины. Имеется отдельная ячейка для подстанции, в которой находятся листки свободных бригад. Кроме того, есть ячейки, дающие представление о госпитализации больных. При этом листок из ячейки, соответствующей месту вызова, переносится в одну из таких ячеек.
Все это позволяет диспетчеру видеть сложившуюся на подстанции ситуацию в динамике и оперативно воздействовать на нее.
Чтобы диспетчер по направлению смог работать, опираясь на список адресов, для диспетчера подстанции разработан аналогичный список, где вместо вершины указаны номера подстанций, которые могут обслужить вызов при отсутствии свободной бригады на его подстанции. Это облегчает его взаимодействие с диспетчерами подстанций зоны.
Для старшего диспетчера зоны разработан общий (укрупненный) список всех адресов, входящих в зону СМП, с указанием очередности их обслуживания подстанциями зоны. Этот список служит для сортировки вызовов.
Фактически весь этот инструментарий содержит алгоритмы работы диспетчеров и может быть реализован в виде программы на сети современных микро- ЭВМ.
Определен порядок госпитализации больных из зон обслуживания: для каждой зоны выбрана основная госпитальная база.
Проведение эксперимента по зональному обслуживанию вызовов позволило принять решение о переводе всей станции на работу в новых условиях.