Содержание материала

Анатомия пищеварительного тракта ребенка

Анатомия пищеварительного тракта ребенка

Закладка органов пищеварения происходит на ранней стадии эмбриогенеза. Уже к 7—8-му дню из энтодермы начинается организация в виде трубки первичной кишки, а на 12-й день первичная кишка разделяется на две части: внутризародышевую — будущий пищеварительный тракт и незародышевую — желточный мешок.
Вначале первичная кишка оканчивается слепо в связи с наличием ротоглоточной и клоакальной мембран. На 3-й неделе внутриутробного развития происходит расплавление ротоглоточной, а на 3-м месяце — клоакальной мембран. Нарушение этого процесса вызывает развитие аномалий пищеварительного тракта. С 4-й недели эмбриональной жизни начинается образование различных отделов пищеварительного тракта: из передней кишки развивается глотка, пищевод, желудок и часть двенадцатиперстной кишки с зачатками поджелудочной железы и печени, из средней кишки формируется часть двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, из задней развиваются все отделы толстого кишечника.

Пищевод.

Вначале (на 4-й неделе) пищевод имеет вид трубки, просвет которой вследствие пролиферации клеточной массы заполнен. На 3—4-м месяце наблюдается закладка желез, которые начинают активно секретировать, что способствует образованию просвета в пищеводе. Нарушение процесса реканализации является причиной врожденных сужений и стриктур пищевода. К рождению пищевод в основном сформирован. Длина пищевода нарастает с возрастом. Слизистая оболочка пищевода вблизи от входа в желудок имеет железы, схожие с железами начальной части желудка. У детей не определено время обновления клеток слизистой оболочки пищевода. В пищеводе выделяется верхний и нижний сфинктер. Пищеводная фаза глотания включает перистальтические волны. Длина перистальтической волны в пищеводе равна 2—4 см, а скорость распространения — 2—4 см/с.

Желудок.

Желудок как локальное веретеновидное расширение передней кишки появляется на 3-й неделе гестации. Его рост происходит весьма интенсивно. Желудочные ямки возникаю! и области малой кривизны на 7-й неделе. В дальнейшем количество желудочных ямок увеличивается. На 10-й неделе происходит закладка будущих желез в виде скопления клеток. Крупные оксифильные клетки, вероятно, являются обкладочными. Главные клетки дифференцируются на 17—18-й неделе из добавочных.
Пилорический сфинктер начинает формироваться с 12-й недели, а кардиальный — на 16-й.
В постнатальном периоде происходит дальнейшее развитие желудка. У новорожденных имеется примерно 200 тыс. желудочных ямок, в которые открываются отверстия желудочных желез. В 15 лет число желудочных ямок достигает 4 млн. На 1 кг массы тела у новорожденных приходится около 150—200 тыс. желез, что в 2,5 раза меньше, чем у взрослого. С началом энтерального питания количество желудочных желез начинает быстро увеличиваться. В 15 лет определяется около 18 млн. желудочных желез.
Особым своеобразием отличается желудок новорожденного (рис. 1.1).
Желудок у новорожденного вертикальный, расположен слева от срединной линии, привратник — в средне-продольной плоскости или несколько справа от нее. В зависимости от степени наполнения желудок новорожденного может иметь 3 различных формы.
Первая форма — это форма во время родов. В это время желудок наполнен и имеет форму мешка с очень маленьким дном, составляющим 1/5 часть общей его длины. Тело желудка опирается на ободочную кишку, которая наполнена. Косая ось желудка, проходящая каудально и кпереди, образует с кишечником угол 45—50°. Привратниковая часть длинная, цилиндрической формы и расположена впереди ворот печени, под хвостатой долей. Желудок дорсально и краниально соприкасается с поджелудочной железой, а каудально — с поперечно-ободочной кишкой. Он имеет 3 поверхности и 2 кривизны.
Постепенно, по мере опорожнения желудка, его форма и положение по отношению к окружающим органам изменяются.
Вторая форма (после выделения мекония) — пустой желудок сплющен, имеет квадратную форму и расположенный косо.
Желудок новорожденного
Рис. 1.1. Желудок новорожденного 1 — кардия, 2 — дно, 3 — тело, 4 — антральный отдел, 5 — пилорический отдел
Масса желудка — 6,5 г. Поверхность слизистой — 40—50 см2. Анатомический объем — 30—35 см3. Физиологический объем — 7 см3. Длина желудка — 5 см. (взрослый — 27 см) Ось желудка — 5,5 см (взрослый — 34 см). Расстояние между большой и малой кривизной при опорожнении — 1,4 см, при наполнении — 2,3—3,3 см. Дно желудка составляет 1/4 длины (взрослый — 1/3.) Канал привратника: длина — 0,6—1 см, ширина — 0,4—1,2 см

Привратниковая часть желудка образует с малой кривизной почти прямой угол, открытый вправо. Привратник, еще закрытый печенью, как и остальная часть желудка, заходит за среднюю линию, располагаясь справа от позвоночного столба.
Через несколько дней после выделения мекония появляется третья форма желудка (переходная к форме желудка грудного ребенка) — желудок располагается поперечно, большая кривизна каудально. В возрасте 2—3 лет желудок снова начинает занимать вертикальное положение и только после 8 лет приобретает постоянное положение, как у взрослого.
Желудок играет роль резервуара. Здесь пищевые массы перемешиваются с желудочным соком и затем небольшими порциями поступают в двенадцатиперстную кишку для дальнейшей переработки и всасывания.
Движения желудка тесно связаны с его наполнением, а также с перемешиванием и передвижением пищи. Характерной особенностью его является то, что даже при поступлении большого количества пищи давление в просвете меняется незначительно, что частично связано с пластичностью гладких мышц, а также с изменением строения стенки желудка при наполнении.
Перемешивание пищевых масс с желудочным соком осуществляется благодаря перистальтическим сокращениям. Обычно они начинаются от участка, расположенного в верхней части тела желудка в области большой кривизны («пейсмекера»). Отсюда круговые перистальтические сокращения распространяются к пилорическому отделу со скоростью 10—40 см/с, интервал между сокращениями составляет около 20 с. Пищевые массы, смешанные с желудочным соком, называются химусом.
Поступление отдельных порций химуса в луковицу двенадцатиперстной кишки происходит во время сильных сокращений антральной области. В ходе их эта область почти полностью отделяется от тела желудка, и затем пилорический канал укорачивается в продольном направлении («систола антрального отдела»). После приема смешанной пищи опорожнение желудка происходит почти экспоненциально — сначала быстро, а затем все медленнее. Скорость опорожнения зависит от ряда факторов, например, количества и состава пищи и размеров ее частиц. Плохо пережеванная пища задерживается в желудке дольше, чем жидкая или кашицеобразная. Жирная пища эвакуируется из желудка спустя 4 ч после приема или дольше. Белки удаляются из желудка быстрее, а углеводы — еще быстрее.
В пустом желудке иногда возникают сокращения с периодом, характерным для желудочной перистальтики — 20 с. Такие сокращения называют «голодными», однако, связь их с чувством голода не установлена. Возможно, в генерации «голодных» сокращений участвует гормон мотилин.

Тонкий кишечник.

Кишечник в антенатальном периоде развивается довольно быстро. На 3-м месяце внутриутробного развития происходит процесс перемещения тонкого и толстого кишечника, который носит название поворота кишечника. В этот момент возможны различные виды нарушений (грыжа пупочного канатика, непроходимость двенадцатиперстной кишки и др.).
У человеческого эмбриона размером около 24 мм впервые намечается просвет кишечной трубки. У ребенка первого года жизни тонкая кишка имеет длину 1,2—2,8 м, что почти в 2 раза меньше, чем у взрослого.
Тем не менее, при перерасчете на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 1 м, а у взрослого — 10 см длины тонкого кишечника. Вероятно, это является выражением эволюционно развитой адаптации к лактотрофному питанию, при котором основным звеном пищеварения является пристеночное, которое, по мнению А. М. Уголева, достаточно для гидролиза и ассимиляции молока ферментными системами, дислоцированными на мембране щеточной каймы. Площадь поверхности тонкого кишечника в виде простого цилиндра у детей на 1-й неделе жизни составляет 85 см3 (40— 144 см3), у взрослых — 3,3 х 103 см3. Кишечные складки увеличивают эту поверхность в 3 раза, а ворсинки — в 10 раз по сравнению с цилиндром. Микроворсинки увеличивают поверхность тонкого кишечника в 20 раз по сравнению с площадью поверхности, измеренной с ворсинками.
Тонкий кишечник делят на 3 части в проксимальнодистальном направлении — двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Сфинктерный аппарат двенадцатиперстной кишки представлен 3 функциональными сфинктерами. Рельеф слизистой оболочки отличается от такового в желудке. Круговые (керкринговы) складки имеют поперечное направление.
Принято считать, что тощая кишка занимает 2/5 длины кишечника между двенадцатиперстной кишкой и илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка), а подвздошная — остальные 3/5. Клетки эпителия слизистой оболочки тонкого кишечника быстро обновляются. Время, необходимое для того, чтобы клетка из центра размножения в крипте достигла поверхности ворсинки, называется временем перехода, которое в подвздошной кишке приблизительно равно 80 ч.
Тонкий кишечник богато васкуляризирован. Объем крови в мезентериальном ложе составляет 10—30% от всего объема крови.
В тонком кишечнике кислый химус перемешивается с щелочными секретами поджелудочной железы, печени и кишечных желез. Переваривание пищи осуществляется главным образом за счет ферментов панкреатического и кишечного сока с участием желчи. Всасывание продуктов пищеварения происходит почти исключительно в тонком кишечнике.
Движения тонкого кишечника прежде всего обеспечивают полное перемешивание химуса с соком поджелудочной железы, желчью и секретами кишечных желез. Такое перемешивание возможно благодаря непропульсивной перистальтике, ритмической сегментации, маятникообразным движениям и сокращениям ворсинок. Все эти движения способствуют постоянному соприкосновению слизистой оболочки с различными участками химуса. За регуляцию моторики тонкого кишечника отвечает главным образом межмышечное сплетение. Раздражителем, запускающим и поддерживающим движения кишечника, служит растяжение его стенки. Перистальтические волны всегда распространяются по тонкому кишечнику в орально-анальном направлении (закон Кэннона). Движения ворсинок регулируются подслизистом нервным сплетением. После поступления кислого химуса в двенадцатиперстную кишку в слизистой оболочке кишечника появляется вещество, получившее название вилликинин, запускающее и поддерживающее сокращения ворсинок, которое не влияет на другие мышечные слои.

Толстый кишечник.

В любом возрасте его длина равна длине тела. Он имеет все отделы, как у взрослого, но в различной степени развития. В отличие от взрослого у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, выступы толстой кишки (гаустры). Строение как у взрослого устанавливается после 3—4 лет.
Толстый кишечник обладает характерной чертой строения: его наружный продольный мышечный слой располагается на поверхности в виде полос. Благодаря их тонусу, а также сокращениям отдельных участков циркулярного мышечного слоя толстый кишечник образует складки и вздутия (гаустры). Волны гаустрации представляют собой медленную непропульсивную перистальтику. В то же время в толстом кишечнике встречается и ритмическая сегментация. Пропульсивная перистальтика в этом отделе пищеварительного тракта проявляется «перистальтическими бросками» — мощными волнами сокращения, начинающимися от слепой кишки и распространяющимися по всей ободочной и сигмовидной кишке. Во время таких волн, возникающих 2—3 раза в день, содержимое ободочной кишки изгоняется в сигмовидную и прямую кишку. Время пребывания каловых масс в толстом кишечнике обычно составляет по меньшей мере 12 ч.
Ритмическая сегментация и пропульсивная перистальтика толстого кишечника регулируются межмышечным и подслизистом нервными сплетениями.
Из тонкого кишечника через илеоцекальную заслонку в слепую кишку ежедневно поступает около 200—500 мл химуса. В толстом кишечнике происходит его концентрирование путем реабсорбции воды. Одновременно реабсорбируются электролиты и водорастворимые витамины. Всасывание всех этих веществ в толстом кишечнике незначительно.

Поджелудочная железа.

 Закладка ее происходит у эмбриона на 3-й неделе. К 26-й неделе экзокринные клетки ацинусов уже высокоорганизованы. Кроме железистой паренхимы образуются панкреатические островки (Лангерганса). К рождению поджелудочная железа окончательно не сформирована. При рождении масса железы составляет от 3 до 7 г. Наиболее интенсивно она растет в первые 3 года и в пубертатном периоде.

Печень и желчные пути.

Печень с системой протоков и желчный пузырь развиваются на 4-й неделе внутриутробного развития. К рождению печень является одним из самых крупных органов. Ее масса составляет 4,38% от массы тела новорожденного. Левая доля печени к рождению массивна, что объясняется своеобразием ее кровоснабжения. В постнатальном периоде печень продолжает расти, однако скорость увеличения ее массы отстает от массы тела. Основной морфо-функциональной единицей печени является долька, которая имеет гексагональную форму. Полагают, что в печени содержится около 500 тыс. долек. Нормальная печень состоит из 300 млрд гепатоцитов. Общая поверхность всех клеточных и субклеточных мембран составляет 33 м2. На этой огромной мембранной поверхности и в ней протекают многочисленные биологические реакции. К клеточным элементам печени относят — гепатоциты, эпителий желчных ходов, эндотелиальные клетки синусоидов, купферовские клетки, липопиты (клетки и т.п.) и ПИТ-клетки.