Содержание материала

Терминология

Гепатомегалия: значительное увеличение печени.
Желтуха: окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи, обусловленное отложением в них желчных пигментов.
Холестаз: нарушение продвижения желчи в виде застоя в желчных протоках и(или) проточках.
Гепатит: воспаление печени:

  1. острый — продолжающийся не более 3 мес;
  2. хронический продолжающийся более 3 мес;
  3. врожденный (синоним — фетальный) — общее название гепатитов, возникающих при внутриутробном поражении печени плода под влиянием различных индуцирующих воспаление факторов;
  4. инфекционный (синоним — болезнь Боткина, эпидемический, гепатит А) — вирусной природы, характеризуется преимущественно фекально-оральным путем передачи инфекции, инкубационным периодом продолжительностью 3—6 нед, чаще острым началом с повышением температуры тела;
  5. активный (синонимы — агрессивный, хронический активный) — хронический гепатит, характеризующийся частыми обострениями, выраженной портальной, перипортальной и внутридольковой инфильтрацией; возможен переход в цирроз печени;
  6. персистирующий (синоним — хронический персистирующий) — хронический гепатит, характеризующийся преимущественно нерезко выраженными инфильтративными процессами в печени, доброкачественным течением с редкими обострениями и длительными периодами ремиссии, стертостью клинической картины, сохранением возможности восстановления морфологической структуры печени;
  7. реактивный (синоним — сателлитный, сопутствующий) — гепатит, возникающий как следствие поражения других внутренних органов.

Цирроз печени: хроническая, прогрессирующая болезнь, характеризующаяся дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, сопровождающимися ее узловой регенерацией, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой архитектоники печени.

Классификация

На сегодняшний день мы не располагаем общепринятой классификацией заболевания печени у детей, что обусловлено многообразием их клинических форм и синдромов, отсутствием единых представлений об этиопатогенезе многих из них, а также единой концепции ее построения. В данной главе читатель сумеет ознакомиться с различными вариантами классификации, построенными по синдромальному, патогенетическому, либо по нозологическому принципам. Мы сознательно приводим ниже и те, и другие, хотя убеждены, что методически более важными следует считать классификации нозологического характера. Синдромальные классификации имеют преимущественно скрининговое значение с последующим обязательным выходом на клинический диагноз. Еще М. С. Маслов (1951) указывал: «Название «желтуха» должно быть изъято из терминологии, ибо желтуха только симптом... Кроме того, несомненно существование страданий печени, где симптом желтухи вовсе не выявляется».
Наиболее характерными для заболеваний печени у детей считаются два клинических симптома, а именно желтуха и гепатомегалия. Именно они являются опорными при построении классификаций заболеваний печени, построенных по синдромальному принципу. Как видно из этих классификаций, и желтуха, и увеличение печени могут наблюдаться при заболеваниях различных органов и систем организма ребенка, а не только собственно печени, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Желтуха и (или) гепатомегалия, будучи интегративными признаками болезни, являются доступным для физикальной оценки внешним выражением сложных патологических процессов, происходящих в том или ином звене биологической системы.

Болезни печени, протекающие с желтухой  

Новорожденные и дети грудного возраста

Инфекции (врожденные и приобретенные):

  1. бактериальные — сепсис (вызванный Е. coli и др.);
  2. вирусные — вызванные цитомегаловирусом, вирусом гепатита В, краснухи, коксаки, эховирусом, вирусом простого герпеса.
  3. паразитарные — сифилис, токсоплазмоз.

Метаболические нарушения:

  1. наследственные — дефицит ai-антитрипсина, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, муковисцидоз, тирозиноз, болезнь Ниманна — Пика;
  2. приобретенные — холестаз и поражения печени, связанные с полностью парентеральным питанием, тяжелым эритробластозом;
  3. идиопатические расстройства — неонатальный гепатит (гигантоклеточный гепатит), семейный цирроз печени, наследственный лимфостаз с холестазом.

Аномалии строения желчных протоков:

  1. атрезии и гипоплазии — атрезия внепеченочных желчных путей, гипоплазия внутрипеченочных желчных путей, дисплазия печеночной артерии;
  2. кисты — киста общего желчного протока, кистозное расширение главных внутрипеченочных протоков (болезнь Кароли), врожденный фиброз печени, поликистоз печени и почек.

Дети и подростки

Хронический гепатит — персистирующий гепатит, хронический активный гепатит.
Наследственные болезни — болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия), муковисцидоз, порфирия.
Злокачественные заболевания — лейкозы, лимфомы, опухоли печени (холангиома).
Токсикозы — вызванные гепатотоксичными веществами, ядами (инсектициды, углеводороды, фосфорорганические соединения, гипервитаминоз А).
Паразитарные инвазии — шистосомозы, лептоспироз, висцеральная форма Larva migrans.
Идиопатические или вторичные поражения — неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит.
Желтуха встречается у новорожденных с частотой 25—50%  . В связи с функциональной незрелостью организма ребенка накопление билирубина может стать опасным для его здоровья. При уровне билирубина до 80 ммоль/л следует говорить об умеренной желтухе, от 80 до 300 ммоль/л — о средней, выше 300 ммоль/л — о тяжелой. Из осложнений желтухи в первую очередь следует иметь в виду билирубиновую энцефалопатию (при избытке свободного билирубина) и билиарный цирроз печени (при длительном избытке связанного билирубина). Появление желтухи в первый день жизни может быть вызвано: гемолитической болезнью новорожденных, внутриутробными инфекциями, дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, лекарственными препаратами (витамин К, салицилаты, сульфаниламиды, нитрофурановые и др.) в случае получения их матерью во время беременности в большом количестве. Появление желтухи в первые 2—3 дня жизни ребенка на фоне нормального общего его состояния чаще следует расценить как пограничное состояние; после 3 дней — следствием врожденного гепатита, внепеченочной атрезии желчных ходов, воздействия ингибирующих факторов материнского молока. При стойкой желтухе с 10 дня жизни и далее причинами ее могут быть гемолиз эритроцитов при дефиците пируваткиназы последних или других факторов эритрона, гипотиреоз, сепсис.
Одной из наиболее удачных является классификация желтух новорожденных В. А. Таболина и Г. А. Урывчикова, 1987 и Н.                П. Шабалова, 1985, дающая в обобщенной форме представление о клинических вариантах желтух с позиций их этиопатогенеза, динамики развития и прогноза. Дополнением к этой классификации может служить дифференциально-диагностический алгоритм желтух новорожденных, предложенный А. С. Воробьевым, 1981 (схема 1).

Дифференциально-диагностический алгоритм желтух новорожденных

Дифференциально-диагностический алгоритм желтух новорожденных 2
Схема.1. Дифференциально-диагностический алгоритм желтух новорожденных

Таблица 1.
Клинические формы желтух новорожденных  


Генез желтух (по времени действия фактора)

Избыток
фракции
билирубина

Уровень дефекта в обмене билирубина

Тип
(по
пато-
генетическому механизму)

Время
мани-
фестации

Степень выраженности

Течение

Осложнения

Врожденные

Свободного

Над-печеночные

Гемолитические

В 1-й день

Умеренные

Быстро и медленно прогрессирующие

Билирубиновая энцефалопатия

Приобретенные

Связанного

Печеночные

Транспортные
«Захвата»

На 2—3-й день

Средние

Стабильные

Билиарный цирроз (фиброз) печени

Идиопатические

 

Под-печеночные

Коньюгационные

После 3-го дня

Резко
выраженные

Транзиторные

 

Смешанные

Экскреторные

 

 

С периодическими подъемами

 

Механические
«Сгущения»

На 10—14-й день

 

Регрессирующие

 

Энтерогепатитные

Поздние

 

 

 

* По возможности указать оттенок желтухи: лимонный, оранжевый, зеленоватый и др.

Классификация желтух новорожденных  


Наследственные

Приобретенные

I. Гемолитические

Эритроцитарные мембранопатии
Эритроцитарные энзимопатии Гемоглобинопатии

Гемолитическая болезнь новорожденных
Кровоизлияния (гематомы) Полицитемия, полиглобулия Лекарственный гемолиз

II. Печеночные

Нарушение захвата Б (синдром Жильбера)
Нарушение конъюгации Б (синдром Криглера-Наджара I и II типа) Нарушение экскреции Б (синдромы Дабина-Джонсона, Ротора)
Симптоматические (при гипотиреозе, галактоземии, фруктоземии, тирозинозе, болезни Ниманна-Пика и др.)

Инфекционные гепатиты
Токсические и метаболические гепатозы
Желтуха от материнского молока Нарушение конъюгации Б при пилоростенозе
Ятрогенное нарушение конъюгации

III. Механические

Синдромные аномалии желчных путей Семейные холестазы
Дефицит а — антитрипсина, муковисцидоз

Синдром сгущения желчи Атрезия желчных путей при их воспалении и (или) гепатите Парезы и другие виды непроходимости кишечника
Сдавления извне желчных путей

IV. Смешанного генеза

 

Транзиторная желтуха новорожденных (физиологическая)
Желтуха недоношенных
При внутриутробных инфекциях
При ДВС-синдроме

В основе желтух, в том числе периода новорожденности, лежат чаще всего нарушения пигментного, билирубинового обмена, в связи с чем напомним коротко основные его этапы.

Главным источником билирубина (Б) являются метаболиты гемоглобина, образующиеся из стареющих эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Б (свободный, непрямой, неконъюгированный) выделяется в кровь, где он связывается с ее белками и переносится к печени. Около 5—20% Б образуется в гепатоцитах из других гемосодержащих веществ. Захват Б гепатоцитами, его конъюгация и выделение в желчные капилляры являются активными процессами, в которых принимают участие различные ферменты. В частности, в эндоплазматической сети гепатоцитов с участием фермента глюкуронилтрансферазы происходит конъюгация Б с глюкуроновой кислотой с образованием глюкуронидов Б (связанный, прямой, конъюгированный Б), которые представляют собой водорастворимые и нетоксичные соединения. Через билиарный полюс гепатоцита конъюгированный Б экскретируется в желчные капилляры, а далее с желчью в кишечник. Выделено два транспортных белка Б (Y и Z). Оба они участвуют в переносе Б от кровеносного капилляра через гепатоцит до желчного капилляра, и только один из них (Z), присутствуя и в печени, и в кишечнике,— в энтерогепатическом цикле обмена Б. Главным фактором захвата Б из крови и его переносчиком в гепатоците считается белок Y. У новорожденных детей, особенно у недоношенных, с одной стороны отмечается недостаточный синтез транспортного белка Y, с другой — недоразвитие глюкуронилтрансферазной активности. Указанное расценивается как главные причины транзиторной гипербилирубинемии («физиологической желтухи») новорожденных. Таким образом, «физиологическая желтуха» по сути является конъюгационной, т. е. обусловленной накоплением непрямого Б в крови в связи с его неадекватным переводом в прямой.
В педиатрической практике наибольшее распространение получили сведения о конъюгационных желтухах, обусловленных наследственными дефектами в системе глюкуронилтрансферазы (наследственные пигментные гепатозы) — синдром Жильбера, Криглера—Наджара, Дабина—Джонсона, Ротора. В то же время описаны варианты желтух, в первую очередь периода новорожденности, вызванных нарушением конъюгации и транспорта свободного Б под влиянием ненаследуемых причин (гипоксия, эндокринные факторы, лекарственная терапия, другие). Это нашло свое отражение в соответствующих классификациях, построенных по патогенетическому принципу.
Клинический интерес представляет наименее известная практикующим врачам желтуха, наблюдаемая у 1% детей, вскармливаемых грудью матери [Gryboski J., Walker А., 1983]. Причиной желтухи считается находящийся в грудном молоке стероид прегнан-3, 20-диол, который конкурирует с Б за глюкуронил-трансферазу, нарушая этим процесс конъюгации последнего. По другой гипотезе, повышенное содержание в грудном молоке жирных кислот и, возможно, протеинлипазы обусловливает присоединение свободного Б к транспортному белку, а тем самым захват и конъюгацию Б гепатоцитом. Желтуха при данном варианте гипербилирубинемии появляется между 6-м и 8-м днями жизни у здорового ребенка и постепенно уменьшается после прекращения кормления грудью или через несколько недель на фоне продолжающегося естественного вскармливания. В связи с возможностью развития неврологических осложнений гипербилирубинемии целесообразна временная (на 7—10 дней) замена грудного молока адаптированными молочными смесями. В дальнейшем при возврате к естественному вскармливанию гипербилирубинемия не повторяется.