Содержание материала

Обобщенные сведения об острых кишечных инфекциях у детей

В настоящей статье представлены данные, касающиеся инфекционных заболеваний пищеварительного тракта у детей. Объективности ради следует отметить, что мы не ставили перед собой задачи охватить в максимальном объеме данную проблему. Практикующие врачи-педиатры хорошо знакомы с наиболее распространенными формами указанной патологии, такими как дизентерия, сальмонеллез, коли-инфекция. Нам представлялось целесообразным дать более подробную характеристику кишечных инфекций, вызванных условно-патогенной бактериальной флорой, вирусами, простейшими, ввести читателя в область заболеваний, название которых непривычно для нашего слуха: диарея путешественников, синдром слепой петли, псевдомембранозный колит. Необходимость выхода на общемировые нозологии, на единую медицинскую платформу, на наш взгляд, диктуется всем ходом развития врачебной науки.
Анализ соответствующей литературы последних лет (отечественной и зарубежной) свидетельствует о тенденции к изложению материала в обобщенной классифицированной форме ввиду близости (эпидемиологической, патогенетической, клинической, диагностической и лечебной) многих инфекционных заболеваний пищеварительного тракта.

Это нормальная тенденция, ибо накопленные наблюдения доказывают существование единых закономерностей в развитии и течении указанных вариантов патологии. Некоторые их различия определяются особенностями возбудителя (морфологическими, биологическими, экологическими), что, естественно, целесообразно учитывать в каждом конкретном случае. Двуединость — от частного к общему и от общего к частному — и послужила для нас основой наряду с обобщенными данными представить характеристику и некоторых конкретных нозологических форм.

Таблица 5.
Этиология острых и хронических кишечных инфекций  


Острые кишечные инфекции

Бактериальные

Вирусные

Протозойные

Паразитарные

Эшерихия коли
Сальмонеллы
Шигеллы
Род Вибрио
Кампилобактерии
Иерсинии
Гонококки
Бледная спирохета
Клостридии
Другие

Ротавирус Норфолк-подобный Астровирусы Кальцивирусы Простого герпеса Другие

Гиардия-лямблия
Криптоспоридии
Энтамеба хистолитика

Угрица кишечная
Другие редкие формы

Хронические кишечные инфекции

Гиардия-лямблия
Угрица кишечная
Аэромонас гидрофила

 

Энтамеба хистолитика
Иерсиния энтероколитика
Дисбактериоз тонкой кишки

Таблица 6.
Этиология инфекционных диарей  
Этиология инфекционных диарей
Патогенез диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях у детей
Схема 1. Патогенез диарейного синдрома при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста
Развитие дисбиотических нарушений при острых кишечных инфекциях у детей

* Преимущественная локализация патологического процесса определяется видом возбудителя (например, толстая кишка при шигеллезе)

** Перинатальная энцефалопатия, гипотрофия 2-3 степени, бронхопневмония, инфекция мочевых путей

Схема 2. Развитие дисбиотических нарушений при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста

Основные причины острой диареи у детей  

  1. вирусный энтерит (в том числе ротавирусный у детей до 2 лет);
  2. бактериальный энтерит:

а)                  ассоциированный с энтеротоксином (эшерихиа коли, холерный вибрион, Cl. perfringens, стафилококк);
б)                  не связанный с энтеротоксином (сальмонеллы, шигеллы, эшерихиа коли, иерсинии);

  1. паразитарный энтерит (амебиаз*, гиардиаз-лямблиоз, криптоспоридиоз);
  2. внекишечные инфекции (в том числе средний отит, инфекция мочевых путей, сепсис);
  3. антибиотикоиндуцированный колит — псевдомембранозный колит (Cl. difficile);
  4. гемолитико-уремический синдром1;
  5. воспалительные заболевания кишечника1 (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

*Возможно наличие крови в стуле.

Причины хронической диареи  

  1. хроническая неспецифическая диарея (синдром раздраженной кишки);
  2. хронические инфекции: иерсинии, эшерихиа коли, гиардиа-лямблия, Cl. difficile, криптоспоридии, дисбактериоз тонкой кишки;
  3. кистофиброз;
  4. глютеновая энтеропатия (целиакия);
  5. дисахаридазная недостаточность (в особенности лактазная);
  6. пищевая аллергия;
  7. воспалительные заболевания кишечника;
  8. иммунодефицитные состояния (включая транзиторную гипогамма-глобулинемию);
  9. пороки развития: синдром короткого кишечника, нарушения поворота кишечника, болезнь Гиршпрунга;
  10. эндокринные заболевания:

а)                  гипертиреоидизм,
б)                  болезнь Аддисона,
в)                  врожденная гиперплазия коры надпочечников;

  1. другие:

а)                инфекция мочевых путей,
б)                 энтеропатический акродерматит,
в)                нейробластома и ганглионеврома.

Таблица 7.
Главные клинические синдромы острой диареи  


Водный, невоспалительный

Воспалительный *

Клиническая  картина
Обильный, водянистый стул Отсутствие крови, гноя, тенезмов, лихорадки
Неинтенсивные боли в животе Симптомы дегидратации
В копрограмме отсутствие лейкоцитов, редко скрытая кровь
Пpичины
Энтеротоксин-продуцирующие бактерии, вирусы с минимальными деструктивными свойствами Другие агенты: холерный вибрион энтеротоксигенные штаммы эшерихиа коли
стафилококковая и клостридиальная пищевая токсикоинфекция
Ротавирус
Норфолк агент
Криптоспоридии
Гиардия-лямблия


Учащенный, небольшого объема стул с кровью и слизью Нередко лихорадка, выраженные боли в животе, тенезмы Дегидратация нехарактерна Значительное количество лейкоцитов в копрограмме, часто скрытая кровь

Инвазивные и цитотоксин — продуцирующие микроорганизмы: сальмонеллы шигеллы
кампилобактерии
инвазивные штаммы эшерихиа коли
клостридиум дифициле
амебы
иерсинии

* Некоторые из микроорганизмов этой группы могут диссеминировать из просвета кишечника, вызывая системные изменения (сальмонеллы, иерсинии)

Таблица 8.
Специфические анамнестические данные и лабораторная диагностика острой диареи  


Анамнез

Возможный этиотропный фактор

Дополнительные тесты

Кровь в стуле
Повторная антибиотико- терапия
Путешествие (Мексика, Африка, Средний и Дальний Восток)

Сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер, цитоток- сигенные штаммы эшерихиа коли, Cl. difficile, амеба
Cl. difficile, сальмонеллы
Энтеротоксигенные штаммы эшерихиа коли, гиардиа, амеба (в дополнение к названным выше возбудителям)

Микробиологическое исследование фекалий Сигмоскопия
Исследование фекалий на Cl. difficile (культура и токсин)
Микробиологическое исследование фекалий

Анамнез

Возможный этиотропный фактор

Дополнительные тесты

Наличие сходных симптомов у членов семьи или друзей
Острые или постоянные боли в животе
Боли в прямой кишке, тенезмы
Гомосексуализм

Синдромы пищевых токсикоинфекций (стафилококковой, сальмонеллезной, клостридиозной)
Кампилобактер, иерсиниа, клостридии, аэромонас
Кампилобактер, сальмонеллы, шигеллы, герпес, хламидии
Герпес, хламидии, бледная спирохета, амеба, шигеллы, гиардия, гонококк, криптоспоридии

Не требуются
Бактериологические исследования в специальной культуре Микробиологическое исследование фекалий, сигмоскопия
То же (смотри выше), серологические тесты на сифилис, биопсия прямой кишки

Пищевая токсикоинфекция

Пищевые токсикоинфекции возникают при употреблении пищи, зараженной микробами, размножающимися в ней, и их токсинами. Большое значение при этом имеет доза инфекта. При ОКИ, не относящихся к пищевым токсикоинфекциям, заболевание может развиться при приеме пищи, инфицированной даже очень небольшим количеством микробов, при этом основную роль играет возбудитель, вторичную — токсины [Носов С. Д., 1984]. В табл. 7.9 приведен вариант этиологической и клинической характеристики пищевых токсикоинфекций.

Диарея путешественников

Термин «диарея путешественников» привнесен в клиническую практику сравнительно недавно и не является названием новой нозологической формы. Речь идет о симптомокомплексе, развивающемся у лиц при перемене бытового, пищевого и климатического стереотипов. Это создает предпосылки для снижения общей и местной резистентности и, как следствие, более легкой реализации инфицированности. Как видно из табл. 10, причиной ОКИ при этом могут быть патогенные и условнопатогенные бактерии, вирусы, простейшие. В большинстве случаев заболевание протекает легко и не требует специального лечения; возможны, однако, и менее благоприятные исходы.

Таблица 9.
Этиологическая и клиническая характеристика пищевой токсикоинфекции  


Патогенный фактор

Механизм

Инкубационный период, часы

Клинические признаки

Продукты и блюда (источник заражения)

Золотистый стафилококк

Токсин вырабатывается в культуре

1-6

Тошнота и рвота

Яичные салаты, пудинги, пирожное

В. cereus

 

 

 

 

с коротким инкубационным периодом

Токсин вырабатывается в культуре

1-6

Тошнота, рвота, спазмы кишечника

Жареный рис

с продолжительным инкубационным периодом

Токсин, вырабатывается in vivo

8-16

Выраженные спазмы кишечника

Жареный рис

Cl. perfringens

Токсин вырабатывается in vivo

8-16

Выраженные спазмы кишечника

Телятина, домашняя птица, мясная подливка

Сальмонелла

Тканевая инвазия

16-48

Лихорадка, спазмы кишечника, рвота, жидкий стул с кровью

Домашняя птица, яйца, молочные продукты

Кампилобактер

Тканевая инвазия

16-48

То же, что и при сальмонеллезе

Домашняя птица, сырое молоко

Цитотоксигенный штамм эшерихиа коли

Токсин вырабатывается in vivo

48-96

Спазмы кишечника, жидкий стул с кровью

Гамбургеры, блюда из телятины

Основные характеристики синдрома диареи путешественников


Факторы риска, причинные факторы

Течение и клинические формы

Лабораторная диагностика

Лечение

Факторы риска:
хроническая соматическая патология;
иммунодефицитные состояния;
период реконвалесценции различных заболеваний Причинные факторы:
энтеротоксигенные штаммы
эшерихиа коли (80%),
сальмонеллы,
шигеллы,
кампилобактерии,
ротавирус,
энтамеба хистолитика, гиардиа-лямблия

Острое течение:
легкая форма—малая диарея в течение нескольких дней; среднетяжелая форма — боли в животе, учащенный, жидкий стул;
более тяжелая форма — повышение температуры до фебрильных цифр, выраженные боли в животе, учащенный, жидкий стул с кровью Хроническое течение

Бактериологическое исследование фекалий на присутствие сальмонелл, шигелл, кампилобактерий
Исследование фекалий на присутствие энтеротоксина эшерихиа коли
Копроскопия с целью выявления вегетативных или цистных форм простейших

Легкая форма — симптомы заболевания проходят самостоятельно
Среднетяжелая форма — субсалицилат висмута или лоперамид в течение 2 дней Более тяжелая форма — антидиарейные препараты, противоинфекционные средства (триметоприм и сульфаметоксазол предпочтительно; возможно применение ампициллина, амоксициллина, левомицетина—сальмонеллез, ампициллина, левомицетина, аминогликозидов—шигеллез, эритромицина—кампилобактериоз, трихопола—лямблиоз, амебиаз) — 5 дней